习总书记强调的打击欺诈骗保，从法律角度要怎么做？

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来源：中国医疗保险

作者：向春华  中国劳动关系学院法学院

习近平总书记在十九届中央纪委四次全会讲话中强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。查处打击医疗骗保行为，是实现医保基金安全、维护被保险人合法权益的重要举措，预防和打击医疗机构内外勾结欺诈骗保则具有核心意义。

防范医疗机构内外勾结的必要性

就医保基金的安全而言，医生及其医疗机构是医保基金的第一道守门人。这不仅源于医生的专业性、经验性，其更容易甄别欺诈骗保行为；还源于其与被保险人的“亲密接触”，在问诊的过程中，其更容易了解病患的客观真实状况，更容易识别其中可能存在的“猫腻”。

在基本医疗保险关系中，存在三种法律关系的交织：医保机构与被保险人之间的医疗保险合同关系；医保机构与医疗机构之间的协议关系；具有私密性的诊疗行为——我国司法实践通常将其界定为医疗服务合同。在不同的法律关系中，当事人的利益与诉求是不同的。被保险人有过度医疗的动机，医疗机构有获取超额利润的动机，两者具有相当程度的“契合性”，从而一致对抗医保机构。虽然在多数情形下，医保基金已经成为重要的付费者，但由于医保机构对于医保基金的控制主要是通过对医疗行为的控制间接实现的，无法对医疗行为实现精准监控，一旦医疗机构与被保险人“合谋”骗取医保基金（其中既包括积极的、故意的骗保，这涉嫌刑事犯罪；也包括消极的、对骗保行为的放任，这主要涉及民事或行政责任），医保机构很难发现，或查处成本过高。

2018年全国基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%。其中主要即是医疗费用的增长。医疗费用的快速增长趋势已经持续相当长的时间，其中既有合理因素，也有不合理因素。无论是医疗费用的增长速度及其规模，还是近年发生的多起医患勾结骗保案件，均要求进一步审视对医疗行为的控制制度，构建长效监督机制，使医疗机构不敢、不能、不愿参与欺诈骗保行为。

防范医疗机构内外勾结的法律规制

在目前的实践中，医保部门已经采取了很多比较有效的措施防范医疗机构的内外勾结。《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）提出，要通过专项治理、飞行检查、智能监控、举报制度等，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。这些制度已经并将继续发挥积极规制作用。从法律的层面来看，需要进一步完善制度基础和制度内容，增强制度的可操作性和实效性。

首先，应明确法律依据，规范法律职权。从医保部门来说，查处和打击欺诈骗保行为是行政执法行为，必须遵循“法无授权不可为”的基本原则。而目前，绝大多数欺诈骗保行为均缺乏基本法律规范，主要由地方行政规章甚至规范性法律文件进行规范和制约，存在巨大的局限性。例如，对于严重的欺诈行为，应当采取没收违法所得、没收非法财物，责令停产停业，暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照等行政处罚措施。但根据《行政处罚法》规定，行政规章或规范性法律文件均无权设定。应当通过修订完善《社会保险法》或独立制订《医疗保障法》，最次也应当制订《基本医疗保险条例》进行立法授权，赋予执法主体“牙齿和武器”。

其次，应当设定严格的严格法律责任，使医疗机构、医生不敢欺诈骗保。法律责任包括刑事责任、行政责任、民事责任以及职业晋升如对医疗机构负责人实行“一票否决制”的责任等。除了刑事责任有全国人大常委会的立法解释外，行政责任、民事责任与职业责任都不够明晰、具体和严格，难以有效抑制欺诈骗保动机。

第三，执法的严密性。法学研究认为，相对于责任的严苟，“有法必依”即确保每一起违法行为都得到追究——伸手必被捉，更具有“杀伤力”。对于医疗机构参与的医保欺诈骗保问题，存在公安机关、医保部门、卫生/医院管理部门等多部门，虽然打击欺诈骗保主要是医保部门的职责，但其他相关部门均有不可推卸的责任，促使各个主管部门履行好自己的监督职责，需要明晰各部门的法律责任特别是要设定行政主体以及公职人员的不作为责任，同时还要明晰监督路径与监督程序。

第四，对协议管理中“违约责任”的充分利用。在行政执法缺乏上位法依据的背景下，应当充分利用意思自治原则，明确定点协议中的“违约责任”，并积极运用诉讼手段追究医疗机构的法律责任，不仅可以有效避免行政执法对于行政主体的严格要求，还能够最大限度地加大医疗机构的违法违规成本。

防范医疗机构内外勾结的社会政策

预防和打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，不仅仅是法律行为，更是医疗保障政策和社会政策问题，仅仅依靠法律无法从根本上解决这一问题。例如，如果定点协议的违约责任过于严苟，由于公立医疗机构的垄断，在一些特大型特别是不具有替代性的医疗市场，医疗机构甚至可以拒绝这样的协议。均衡医疗机构的医疗服务对于预防和打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为具有基础性意义。

付费方式改革的意义不仅在于控费，对预防和打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为同样具有积极意义。但是，付费方式本身无法确保医疗费用的真实性，最大限度地从内部发现或揭发欺诈行为不可或缺，而这依赖于举报、社会监督等多种政策举措。

被保险人的理性就医以及良好法律意识对于解决这一问题具有根本性意义，而此更不能一蹴而就。

无论如何，预防和打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为是医保管理中长久而根本的难题，虽很难完全杜绝，但综合法律以及各方面措施，可以更大限度地遏制。这也是医保可以持续发展的内在要求。

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