尽力与量力：深化医保制度改革中的理性务实精神

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来源：中国医疗保险

作者：陶立波 北京大学医学部

2020新年伊始，在我国新冠肺炎疫情工作依然紧张忙碌之时，中共中央国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）的重要医改政策文件。

在新冠肺炎疫情给中国社会带来巨大影响，让人们对医疗卫生工作重要性的理解无比鲜活和深刻之时，《意见》的发布对进一步完善我国医疗保障体系、深化医疗改革进行了全面的部署，回应了社会关切，增强了国民信心和凝聚力。

医疗卫生事关人民的健康，是其他各种社会活动的基础。由于疾病的风险和不确定性，由分散的个人来承担沉重的医疗负担是不合理的。社会需要建立一套共同筹资、共担风险的医疗保障机制，来帮助民众抵御疾病风险。在抗击新冠肺炎疫情期间，中国社会资源整合调配，集中力量防疫治病，就体现了这种社会整体保障机制的功效。《意见》的及时发布，因此就更具有强大的现实需求和意义。

但是，世上没有免费的午餐，凡资源使用都会有成本。从经济学角度讲，成本都是“机会成本”。也就是说，把一份资源用在此处，就不能投入到其他地方，从而在他处就会造成损失或丢失收益，这就是机会成本的含义。在医疗、医保工作中也是如此，人们要清楚的意识到机会成本的不可忽视性，因此需要追求有限资源的合理使用。

正是在这样的科学思想指引下，我们看到在《意见》中对建立我国医疗保障制度的基本原则提出了：应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。这体现了政策制定者理性务实的精神。

“应保尽保”和“尽力而行”，体现了国家和政府为人民群众提供社会医疗保障的决心和担当。

经过艰苦的努力，现在我国人均国民生产总值已经越过了1万美元的门槛，已经具备了一定的实力基础，从而能够为民众提供更好的医疗保障。这一方面是经济发展后民众对改善生活品质、抵御疾病风险的必然追求，一方面也是进一步提升我国经济发展质量、改善产业结构的必然方向。

因此，在《意见》这份我国医疗保障的纲领性政策文件中，明确提出“应保尽保”的原则。也就是说，对于民众的健康相关的各领域，都要尽可能提供社会保障，以缓解负担、共济风险。这不仅包括疾病救治，也包括卫生防疫、健康促进、疾病康复等方面，以及在现代社会中显得越来越重要的心理健康。在抗击新冠肺炎疫情中，我国医保对患者实施“先救治后结算”、“医疗费全部纳入医保”等措施，就体现了这样的政策精神。

“保障基本”和“量力而行”，则体现了国家和政府在医疗保障制度建设中的务实与谨慎。

健康对人们意义重大，罹患疾病会给人们带来巨大的损失和痛苦，因此人们迫切需要保护健康、抵御疾病。同时，人体奥秘非常，当前人类的医学知识还远远未能洞悉其规律。对于疾病，医疗卫生中即使给予了最好最新的技术方案，依然难以确保理想的结果，因此人们总是倾向于选用最好的技术，即使其费用高昂。

由于这些原因，医疗卫生服务总体上不是廉价的，而是昂贵的，为了节约费用而选择次优技术是有风险的。尤其是在社会医疗保障制度建立，医保成为主要“付费者”的情况下，医院和患者会更有动力去选择最新最好的卫生技术，因为费用是主要由医保来承担的。

在这种情况下，医保资金的有效控制和理性使用，将面临困难和挑战。如果医保管理者不能保持清醒理性的头脑，则控费不力会导致医保资金难以应付汹涌的医疗费用，而控费过严则导致医疗保障力度不足、社会健康风险加大，这是双向的风险。因此，在《意见》中明确提出“量力而行”的原则，要求“实事求是确定保障范围和标准”，优先保证民众的基本医疗卫生需求，这是具有重大政策意义的。

同时，还应该意识到医疗保障制度建设的复杂性和影响广泛性。

医疗保障工作事关全社会每一个人，人们对此会有很强的关注度，对于政府推出的医保政策会有复杂的理解和反馈。

举个例子，当前我国医保正在大力推进的医药带量集采工作，通过“以量换价”的策略获得了医药产品的显著降价，并努力将降价后的药品应用在临床诊疗工作中。对于这样降低医药费用、保障临床用药的政策，在受益的患者人群中也有复杂的反应。

笔者在调研中曾碰到一个患者，因为其惯用的原研品牌药品被集采国产仿制药替代而心生不满。当了解到笔者是卫生政策研究人员后，就尖锐的提问：为什么不让患者用高端品牌药，而用廉价国产药替代，是不是政府没钱了、医保没钱了，因此降低对民众的保障力度？笔者和在场的医保人员对其进行了耐心解释：其一，集采药是经过一致性评价的，质量和疗效有保证；其二，这不是医保缺不缺钱的问题，即使医保经费很充足，也需要精打细算，使用性价比高的医药，等等。细致沟通之后，患者表示理解和接受。

由此可见，推进和完善我国的医疗保障制度是一项艰巨复杂的任务，需要保持理性务实的态度。在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中我们很高兴的看到，政策制定者对推进医疗保障制度建设进行了全面的规划，并明确提出了“应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行”的原则。这既体现了责任和担当，也体现了理性和务实。

我们相信，在这样科学理性的思想指引下，我国医疗保障体系的建设将稳步推进、不断发展，而同时，社会各界也需要理解医疗保障制度建设的复杂性，明白决策者的决心和谨慎。如此，我国医疗保障事业才能获得长期稳定发展，成为我国社会和经济发展的强大保障力量。

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