解读 | 浅谈如何用好医保年报数据

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今日，国家医疗保障局发布2019年医疗保障事业发展统计快报。下面，就如何用好医保年度数据推动医保事业，谈几点看法：

一、认识医保年度数据的功能

发布医保年度数据，初心是服务于构建新型医保治理体系，建立中国特色医疗保障制度。

一是依法披露功能。《社会保险法》第七十条“社会保险经办机构应当定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况”。国家医保局成立后，在首年就在全系统建立了医保年度数据披露机制，这是医保局作为政府部门依法行政的题中之意。

二是社会监督功能。对政府公权力的监督是依法行政的重要内容。《社会保险法》第七十九条“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布”。医保局每年公布医保基金情况，是作为行政部门对医保基金行政监督行为接受社会监督的一种有效形式。

三是绩效分析功能。医保年度数据可以作为各级医保行政部门开展医保运行绩效分析得数据基础；也可以作为各级卫生健康部门、财政部门、税务部门、审计部门结合自身职能，对医疗保障相关工作绩效分析的数据依据；还可以作为各类社会智库、企业公司开展行业趋势研究和制定企划战略的宏观基础。

二、使用医保年度数据的依据

理解好医保年报数据，主要要准确把握2点：

一是按照卫生经济学的学理基础，可以借鉴过程理性和相机决策的方法论。在卫生经济学中，阿罗不可能定理（Arrow's impossibility theorem）告诉我们单一追求最优医保政策是没有意义的，因为我们医保决策目标不是单一性，而是卫生政策理论中的“三难权衡”：（1）参保人员希望有更好地健康保障；（2）在医疗服务中个人希望尽量不花钱；（3）实现以上两个目标时不造成全社会总福利损失。这就意味着，医保工作在评价年度医保数据时，不能以单一指标作为评价指标。医保评价应该是寻找“三难权衡”的平衡点，多维度评价医保系统运行的优劣。

二是要以贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）为医保数据分析评价依据。关键是要看是否坚持应保尽保、保障基本，做到医疗保障依法覆盖全民；是否坚持尽力而为、量力而行，做到实事求是确定保障范围和标准；是否坚持稳健持续、防范风险，做到科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续；是否坚持促进公平、筑牢底线，做到强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众的基础性、兜底性保障；是否坚持治理创新、提质增效，做到发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用；是否坚持系统集成、协同高效，做到三医联动，更好保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

三、评价医保年度数据的维度

对医保年度数据的绩效评价维度，主要基于数据发布的内容。

（一）覆盖人群指标。

覆盖面是社保保障制度的最主要绩效指标，覆盖全民、人人享有是中国特色医疗保障制度的最主要特点。在2019年度的医保数据块报中，覆盖人群指标主要有2类：

1.基本医保参保人数。快报公布，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数32926万人，比上年增加1245万人，增长3.9%；参加城乡居民基本医疗保险人数102510万人，比上年减少268万人，降低0.3%。在参加职工基本医疗保险人员中，在职职工24231万人，退休人员8695万人，分别比上年末增加923万人和322万人。可以得出以下结论：一是全国基本医保参保面达到95%以上，基本实现全民全覆盖；在参保面增速上已经处于基本稳态，2019年基本医保参保人数比2018年净增977万人，基本和全国人口自然增长率相同；二是在职工医保和居民医保两个险种参保人口结构上，职工医保参保人数增长3.9%，居民医保降低0.3%，其原因除了城市化导致的城乡二元人口结构此消彼长之外，更重要的是原新农合合并到城乡居民医保后，原先因城乡居民医保和新农合两套系统割裂导致的重复参保水分已经被挤出。可以说，2019年的基本医保参保人员统计精准质量得到质的提高。三是从人口代际平衡关系看，2019年在职职工24231万人，退休人员8695万人，分别比上年末增加923万人和322万人。从这组数据可知，职工医保的职退比是2.79：1，在职人数和退休人数新增比为2.87：1，略高于职退比。这说明，到2019年底全国职工医保人口结构总体上还是处于积累期，在职人口供养退休人口的能力没有削减，职工医保人口结构总体处于安全区间。

2.生育保险参保人数。快报公布，全年生育保险参保人数21432万人，比上年底增加997万人，增长4.9%。2019年，国办出台《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），生育保险虽然和职工医保合并实施，但仍旧是一个独立险种。从新增参保人数看，生育保险新增997万人，职工医保新增1245万元，要少248万人。按照《社会保险法》和国办发〔2019〕10号规定，就业人员需要同时参加两个险种，在缴费过程中也是一并征缴，在理论上两个数据应该是一样的。造成缺口的原因，可能有：一是市县在组织参保过程，考虑减轻企业负担，对一些流动性较强的参保人员，实际只征收了企业基本医保部分，没有征收生育保险部分；二是部分灵活就业人员只参加职工医保，没有参加生育保险。2020年是国办发〔2019〕10号实施到位第一年，相应2020年生育保险和职工医保新增参保人口之间缺口应该会明显缩小，直至消除。

（二）基金运行指标。

对基金运行分析有三个层次：第一层次是基数指标，包括基金收入、支出、当期结余、累计结余等，用于评价当下基金是否处于安全区间，这是需要直接作出决策的指标；第二层次是增速指标，包括收支余增速等，用于评价未来基金中长期发展趋势，这是需要判断是否预警的指标；第三层次是增速变化指标，包括收支余增速年度变化情况等，用于评价未来基金发展趋势的变化速度，这是需要引起关注苗头性因素的指标。

本文重点分析基本医保基金指标。快报公布：（1）全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87 亿元、19945.73亿元，年末累计结存26912.11亿元。（2）全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，其中统筹基金收入9185.84亿元；基金支出11817.37亿元，同比增长10.37%，其中统筹基金支出7120.30亿元；年末累计结存21850.29亿元，其中统筹基金累计结存13573.79亿元，个人账户累计结存8276.50亿元。（3）全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元，同比增长7.71%；支出8128.36亿元，同比增长14.23%；年末累计结存5061.82亿元。

按照中发〔2020〕5号文件最新规定“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分类核算”，在技术层面，应坚持分类管理原则，按照基金不同属性，建立职工和城乡居民医保基金不同的评价分析思路：一是对职工医保基金分析，重点要关注作为主体功能的统筹基金，既要考虑其当期收支平衡情况，也要考虑其代际支出平衡情况。从第一层指标看，2019年统筹基金收入9185.84亿元，支出7120.30亿元，当期结余2065.54亿元；统筹基金累计结余13573.79亿元，可得支付能力约22.88个月。从第二层指标看，2019年职工基本医保基金收支增长分别为9.94%和10.37%，说明基金收入增长低于支出增长，要引起医保部门对基金支出的关注，但从收支平衡来看，两者还是基本平衡的。从第三层指标看，去年国家医保局快报中公布2018年职工基本医保基金收支增长为8.7%和11.5%；基金收入增速2019年比2018年提高了1.27个百分点，支出增速2019年比2018年下降了1.13个百分点。这说明，国家医保局成立后，通过医保待遇、目录、价格等方面综合治理，职工医保基金收支结构得到了明显改善，医保综合治理在基金结构上得到了明显反映。

至于城乡居民医保基金收入8451.00亿元，支出8128.36亿元，实现收支平衡、略有结余，符合现收现付型基金的管理要求。同时，基金收入增长7.71%，支出增长14.23%，支出比收入增长高6.52个百分点。这说明，2019年城乡居民医保受各类医改红利影响，处于需求快速释放期。医保部门和财政部门需要集中解决城乡居民医保稳定增长筹资机制问题，以确保收支平衡。至于城乡居民医保基金趋势性分析，由于2018年新农合尚未全部合并到位导致的统计口径与2019年口径存在差异，所以在此不作分析。

（三）医保扶贫指标。

快报公布了2019年医保救助和扶贫情况，这是与医保部门医疗保障兜底线职能和践行中央脱贫攻坚战部署相符合的。从快报公布情况看，2019年全国医保部门在医保扶贫两个方面取得显著成效：一是资助参保，全年资助7782万人参加基本医疗保险，国家标准的建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上，通过补入口，尽可能将贫困人员纳入多层次医疗保障通道；二是精准补助，通过多层次医疗保障体系的梯度保障机制，对贫困人员实现精准救助，2019年医疗救助中央财政投入金额245亿元，中央财政专门针对深度贫困地区安排40亿元投入，直接救助6180万人次，全年医保扶贫政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。

（四）医保服务指标。

保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务，是新时期深化医疗保障制度改革的重要内容。医保基金管理的主要目标是用有限的医保基金购买性价比更高的医药服务。主要包括4个方面：

1.医保药品管理情况。2019年国家医保局组织开展了基本医保药品目录调整和国家药品谈判，全面清理了药品目录，2019年版国家医保药品目录中，西药和中成药共计2709个，其中西药1370个、中成药1339个；此外，还有国家标准的中药饮片892个。

2.医保药品采购情况。2019年国家医保局积极推进药品集中带量采购制度改革。快报公布，截至2019年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84.0%。并且，快报公布了“4+7”试点的成效。这说明，未来坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购，充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，将是医保药品领域改革的重要任务。

3.支付方式改革情况。2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）既定的目标：进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。从快报公布情况看，2019年在国家医保局推动下，我国医保支付方式改革已经阶段性完成这一目标。基于这样较好的工作基础，预示着今年也能实现国办发〔2017〕55号文件提出的2020年阶段性改革目标：到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

4.异地直接结算指标。这次疫情之中，习近平总书记已经将完善医保异地就医即时结算制度作为我国构建公共卫生应急管理体系的重要任务。可以预见，医保异地直接结算工作将是评价我国医保经办服务能力的重要标志性指标。快报同时公布了长三角地区和西南五省市两个推进门诊费用直接结算试点情况。

（五）医保监管指标。

按照《社会保险法》规定，医保行政部门监管情况是必须每年向社会公布的，接受社会监督。2019年，国家医保局按照擦亮医保局“金字招牌”的要求，继续实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这次快报公布了各地常规行政监督和国家局飞行检查情况。其中，飞行检查是国家医保局成立后创新的有效举措，实践证明，飞行检查起到了很好的震慑作用。

医保部门每年及时公布医保年度数据快报，是我国建立现代医保治理体系的重要环节。建议国家相关部门围绕贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），边实践、边总结、边完善，不断健全比较完善的多层次多维度医疗保障事业量化评价指标体系，推动我国医疗保障事业实现公开透明、规范高效发展。  

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