医保统计数据解读 | 4个关键要素提升治理能力

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

2019年是国家医疗保障局成立后完整运行一整年的第一个年份。纵观2019年的统计快报，我国医疗保障基金总体运行是平稳的，参保人数、基金收入与支出、基金累计结余等都处于稳定运行的区间，其增长和变动幅度与前几年的趋势是一致的。

今年统计快报的亮点，笔者认为是突出体现了医疗保障系统治理能力的提升。“治理”是四中全会以来各个部门都在关注的重点。我国改革开放四十年来，在公共服务方面硬件投入不少，制度建设逐步完善，但运行效率有待提升。从硬件投入、制度建设到运行效率，其中间变量就是治理和治理能力。医疗保障事业的发展也是这个逻辑，硬件的投入、制度的构建到效率提升和参保人的满意度，都离不开治理能力这个中间变量。

（一）药品集中带量采购

药品集中带量采购即一般所称的“4+7”带量采购。“4+7”集中带量采购与之前的集中采购模式有两个本质性的区别：一是同质竞争，仿制药要通过一致性评价，以防止和避免低价低质、劣币逐良；二是带量采购，中标企业在降低价格的同时可以通过销售量的扩大来保证总收入。2018年带量采购的实施还不到一年，效果还未明确显现。今年的统计快报则给出了2019年带量采购一整年的效果：一是约定采购量圆满完成，25个中选药品平均完成约定采购量183%。从这个数字来看，已超额完成，这也是为下一步继续扩大带量采购试点提供了依据。二是中选药品的价格下降，25个品种扩围价格平均下降59%，在“4+7”试点基础上又下降25%。

当然，需要注意的是药品带量采购在目前阶段价格的下降除了以量换价外，还有一个来源，即当前我国药品价格“虚高”部分的下降。这个“虚高”的部分中，很大一部分是之前不合理的药品销售费用。带量采购直接确定了药品销量，药企的不合理的销售费用得以节省。从这个角度，药品带量采购的意义不仅是以量换价、以价换量，而且也是我国药品价格形成机制的一个重大改革，为彻底解决以药养医、过度用药提供了契机。

（二）医保支付方式改革

医保支付方式改革一直被认为是推动我国医药卫生体制改革的一个“抓手”，是医保治理能力提升的主要途径之一。从总额控费这种简单、粗糙的方式，再到按病种付费、按床日付费、按人头付费以及DRGs付费，医保的付费方式越来越全面、越来越精确。今年的统计快报对医保支付方式改革的进展情况进行了统计，这应该是首次。从统计数字看，全国绝大部分统筹区都实行了总额控费（97.5%），86.3%的统筹区开展了按病种付费，60%以上的统筹区开展了按床日付费。值得一提是30个城市纳入了国家CHS-DRG付费试点范围。

当然，统计快报仅统计了支付方式改革实施的情况，没有统计支付方式改革的效果情况，这是一个缺憾。从目前各地的实践看，医保支付方式改革的效果是有的，但也面临不少问题。不管怎样，医保支付方式改革这个提升治理能力的“抓手”还应该继续加强和深化。

（三）跨省异地就医直接结算

跨省异地就医直接结算这个工作从2016年底开始实施，到今年已经满三年了。这项工作的意义不仅是提升了参保人使用医保服务的便捷性，而且更重要的是提供了一个在我国当前仍然存在的区域分割的情况下实现公共服务均等化的一个很好的案例。评价医疗保障治理能力提升的一个关键性指标是医保系统是否有足够的弹性适应劳动力市场和就业模式的变化。我国已经进入大规模流动人口常态化的阶段，不仅是乡城流动人口（农民工），而且城-城流动人口也在快速增加。根据全国流动人口监测数据，目前我国流动人口中30%左右是城-城流动人口。人口的流动需要医保服务能够及时跟上。应该说跨省异地就医直接结算在适应人口大规模流动这个方面起到了关键性的作用。

2019年跨省异地就医直接结算的一个最大亮点是门诊直接结算试点的推开。跨省异地就医直接结算是从住院费用开始的，但不管是农民工群体，还是其他流动人口，门诊费用的直接结算也是迫切需求。2019年长三角、西南五省都开展了门诊费用的直接结算工作。可以预计2020年门诊费用的直接结算会在其他地区渐次展开。

（四）医保基金监管

基金监管是医保基金使用效率提升的最直接的工具和手段。“最直接”的含义是相比于药品采购、支付方式改革等方法，基金监管直接打击欺诈、骗保等显性的违规、违法问题，直接追回资金，是医保基金的“卫兵”。2018年国家医保局成立以来高度重视医保基金监管工作。2019年医保基金监管的“成绩”很亮：检查定点医药机构81.5万家，查出违约违法机构26.4万家，共追回资金115.56亿元。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs