局长访谈 | 围绕“主轴”,推进医保制度和治理体系建设

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来源：中国医疗保险

作者： 肖学  广东省医疗保障局党组书记、局长 

全面建立中国特色医保制度、推进医保治理体系和治理能力现代化，是新时代医疗保障改革发展的主轴。围绕这一主轴，广东省医保局认真贯彻国家医保局和省委省政府根据中央的决策部署作出的具体部署和要求，在推进医保制度和医保治理体系及治理能力建设上进行了积极探索。我这里主要谈谈省医保局对制度和治理体系建设一些思路、主要做法、初步效果和思考。

坚持理念先行

深刻理解突出制度建设主线的内涵

突出制度建设这条主线，是习近平总书记提出的要求。制度建设为何成为主线，为什么要把医疗保障制度建设摆到更加突出的位置，这是我们需要弄懂悟透的首要问题。

突出制度建设这条主线，是由制度所具有的显著特征和重要作用所决定的。制度具有根本性、全局性、稳定性、长远性的显著特征，制度还具有国家之基、社会之规、治理之据的重要作用。明确制度的这些深刻内涵，才能坚定制度自信，增强制度建设和执行制度的自觉性。

医疗保障制度作为民生保障制度的重要组成部分，更加需要根本性、全局性、稳定性、长远性的制度建设。这是因为，不断保障和改善民生，增进人民福祉、促进人的全面发展，是我们党立党为公、执政为民的本质要求，具有根本性；不断保障和改善民生关系社会和谐、政治稳定、经济发展，具有全局性；不断保障和改善民生讲求“不断”，即保障过程不能时断时续、保障水平不能忽高忽低或由高到低，对稳定性的要求极高；不断保障和改善民生，既包括我们这一代，也包括子孙后代，对长远性的要求极高。基于对医疗保障民生大业的这些显著特征和规律的深刻认识，我国一直将医保制度建设作为医保事业可持续发展的主线来抓，特别是党的十八大以来，医保制度建设摆到更加突出的位置。

我们党之所以一以贯之高度重视医保制度建设，是基于对制度重要性的深刻理解和科学把握，也是坚持问题导向和目标导向相统一原则的实际体现。我国的全民基本医保制度经过20多年的改革发展取得了举世公认的伟大成就，但是，现行的全民医保还不是成熟定型的制度，与更加公平更可持续的要求还有较大距离。如新业态从业人员尚未实现应保尽保，居民医保筹资机制仍不健全，保障过度和保障不足的现象并存等等。要求我们进一步完善医疗保障制度体系，推进治理体系和治理能力建设。

广东省医保局于2018年10月25日挂牌运行。一年多来，围绕完善医疗保障制度这条主线，紧密结合广东医保实际，起草制定和出台了20多件政策文件（含配套文件），其内容涉及制度体制改革、支付机制改革、医保精准扶贫脱贫、“三医联动”改革、医疗医药管理服务机制创新、医保监管和风险管理、内控制度建设等七大方面。出台的各项政策和治理措施瞄准一个目标：制度的公平可持续和成熟定型。其中包括，为落实省委省政府部署的重点任务，全力推进基本医保省级统筹，局党组在组织调查研究和充分论证的基础上，及时向省政府报送了《广东省基本医疗保险基金省级统筹实施方案》及相关配套文件；印发了《广东省医疗保障局新增医疗服务价格项目管理办法》，等等。目前，已经实施的政策措施对进一步完善医疗保障制度体系初步显示出良好效果。例如，我局连续下发关于《广东省医疗保障扶贫三年行动实施方案》《关于进一步加强医疗救助一站式结算工作的通知》《关于加快推进医疗救助市级统筹工作的通知》等政策文件后，全省形成基本医保、大病保险、医疗救助整体发力的三重保障体系，医疗救助通过市级统筹和“一站式”结算，其制度功能显著增强，制度优势向治理效能转化的成果凸显，全面取消全省低保对象和建档立卡贫困人员医疗救助起付线，政策内住院医疗救助比例提高到80%，有效解决因病致贫返贫。与此同时，从2019年9月20日起，全面实现基本医保、大病保险、医疗救助省内和跨省就医“一站式”结算，有效解决贫困人员异地就医垫付跑腿问题，制度的可得性空前增强，人民群众获得感、幸福感大增。这些可喜变化，显示出制度是国家之基、治理之据的威力。

增强政治定力

将医保制度建设摆进全局中去把握

加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，是《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》提出的目标任务，是对新时代医疗保障制度建设进行的重要顶层设计，是新时代医保工作的基本遵循和行动指南。全面贯彻落实《意见》提出的各项改革任务和要求，建设好医疗保障体系，关键在于医疗保障系统要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把坚定“四个自信”、增强“四个意识”、做到“两个维护”落实到制度建设的实际行动中。

首先，增强紧迫意识，把医疗保障制度建设作为国家治理急需的制度、满足人民对美好生活新期待必备的制度来落实。习近平总书记指出，抓紧就党中央明确的国家治理急需的制度、满足人民对美好生活新期待必备的制度进行研究和部署，实现改革举措的有机衔接、融会贯通，确保取得扎扎实实的成效。医疗保障制度改革是党的十九届四中全会后党中央明确的首批重大改革方案之一。由此可以看出，医疗保障制度就是国家治理急需的制度、满足人民对美好生活新期待必备的重要民生保障制度之一。对此，广东省委省政府和国家医保局已提出明确要求。省医保局将按照省委省政府和国家医保局的部署和要求，依据《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，编制广东省医疗保障事业发展“十四五”规划，结合本省实际，全面贯彻落实《意见》精神，推动医保制度更加成熟更加定型。

其次，增强大局意识，把医疗保障制度建设与人民健康、经济社会发展全局联系起来，积极主动服从和服务于经济社会发展。这是医保事业可持续发展的成功之道，是实践经验的总结，也是今后制度建设务必把握和遵循的重要原则。有学者把医保事业与经济社会发展的关系比喻为鱼和水的关系，寓意深刻，极富哲理。医保事业只有融入经济社会发展全局中去把握，医保自身才能得以可持续发展。这也是广东医保从实践中得来的体会。比如，2019年，广东医保为支持企业改革和稳就业，实施阶段性降低费率政策，要求“职工基本医疗保险统筹基金累计结余剔除一次性预缴基本医疗保险费后，可支付月数超过9个月的地级以上市，阶段性降低用人单位缴费费率，降低幅度不少于0.5个百分点”，全省14个地市出台了降费率政策，全省共减轻用人单位负担约170亿元，企业管理者将其称为“想企业所想，主动为企业减压力、增动力、添活力”。又如，为积极支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区工作，我局在开展专题调研的基础上，向省政府提供有关支持深圳医疗保障改革先行示范的调研报告，为深圳提出构建以促进健康为导向的多层次医疗保障体系、以科技为支撑的现代医保监管治理体系、以价值为导向的药品供应保障体系等六大改革政策措施，并提出医疗保障的先行示范务必扎扎实实、名副其实，将其培育成一片“森林”，不当“盆景”。还如，在这次抗击新型冠状病毒肺炎疫情的阻击战中，我局连续出台政策，率先将保障范围扩大至确认疑似和确诊的参保患者，因救治该疾病发生的门急诊、留观以及住院等全部医疗费用（含合并症、并发症），不受医保目录限制，不设年度最高支付限额，取消基本医疗保险起付标准，按一级医疗机构住院报销比例支付。率先将新冠肺炎筛查对象在发热门诊发生的CT和基础性检查费用纳入医保基金支付范围，在与疫情的战斗中发挥医保的力量。这些方面的工作，都事关大局，而且都是大局的内在要求。紧扣大局做工作才能有所作为，有助于构建上下左右、系统内外共建共治共享的制度建设和治理格局。

最后，增强使命意识，为全面建成高质量医保制度体系勇毅笃行，锐意创新。一是认清艰巨性。医疗保障这一公认的世界性难题在我国医疗保险中同样存在。这个特点要求医保系统牢记使命担当，以勇毅而笃行、驰而不息的奋斗攻坚克难，用中国智慧、中国办法将难点转化为制度建设和治理效能的亮点和动力。如我局于2019年9月出台《广东省基本医疗保险按病种分值付费工作指南》，指导地市完善按病种分值付费机制，合理调整病种、分值和医院系统，同时坚持组织第三方专家赴各地市进行评估。这就把主管部门推动与第三方指导性评估、行政检查考核与专家评鉴结合起来了，使这一付费机制充分发挥调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的作用，医疗机构实现了“按劳分配、优劳优得”，按病种分值付费改革也卓有成效地稳步推进，目前全省各地市按病种分值付费的病种数量平均超过4000种。二是认清系统性。实现医保制度建设更加成熟更加定型和高质量发展的目标是一项系统工程。这个特点要求医保部门树立系统论理念，统筹兼顾当前与长远、顶层设计与分层实施，综合运用法律手段、机制创新和现代信息技术，全面打造忠诚医保、民心医保、法治医保、价值医保、智慧医保、便民医保。按照这个思路，2020年，广东医保将从满足人民最关心最直接最现实的利益入手，打赢医保扶贫攻坚战的收官之战，稳步推进基本医保省级统筹，建设高效优质医保经办服务体系，继续探索粤港澳大湾区医疗保障制度有效衔接，继续支持深圳建设医疗保障改革发展先行示范区，着力构建广东特色医疗保障体系，彰显民心医保；大力推进医保法律法规体系建设，补齐法律制度短板，努力实现依法施保，彰显法治医保；继续深化按病种分值付费为主的医保支付制度改革，实施战略性购买，实现物有所值，彰显价值医保；紧盯科技发展前沿，运用人工智能、大数据等，提升医保管理效率和质量，彰显智慧医保。功崇惟志、业广惟勤。通过全面发力，朝着实现制度建设目标迈进。

做好转化学问

将制度优势更好转化为治理效能

医保是一门学问。将制度优势转化为治理效能是一门内容更丰富、内涵更深刻的学问。有许多问题或课题值得医保系统深入研究，厘清思路，真正把制度优势向治理效能转化的工作当作一门学问来做。

首先，要明确医保制度与医保治理的内在逻辑关系。对此，习近平总书记有精辟论述，强调“国家治理体系和治理能力是一个国家的制度和制度执行能力的集中体现”。这就告诉我们，制度和治理分不开，也不能分开。如前所述，制度是国家之基、社会之规、治理之据，而治理是制度的有效运用、功能的有效发挥和实践的创新拓展。制度优势需要转化为治理效能，通过治理效能来彰显。比如，人人享有公平的参保机会和权利是我国基本医保制度的显著优势，但这一制度优势只有转化为全民应保尽保的治理效果才能显示出来。为此，我局在2019年9月专门召开全省医疗保障重点工作推进会，对扩面征缴工作进行重点部署，局领导带队对全省21个地级以上市进行专项督导，制度的优势通过治理效能凸显出来。全省基本医保参保人数由2018年的1.06亿人（参保率98%）增加到2019年的1.078亿。尽管只增加了0.018亿人，但这是在高起点上迈出的新步伐，为增进制度公平加了分，0.018亿标志着参保人数增加了180万。这180万人的参保就是治理效能的扩大，有效彰显参保机会即权利公平这一制度优势。

其次，要明确将制度优势更好转化为治理效能，关键在执行力。习近平总书记强调，制度的生命力在于执行力，要强化制度执行力。可以说，不同地区、不同部门在制度优势向治理效能转化上所表现出来的差异，尽管有多种因素，但执行力差异是不可忽视的主要原因，差在执行力，难在执行力，好在执行力。比如，对打击欺诈骗保、维护医保基金使用安全，省医保局成立后将其作为首要政治任务来抓，从完善监管体系、健全多部门综合监管治理机制、营造社会舆论氛围、全面开展专项检查等方面加大监管力度，形成内部监督和社会监督、舆论监督相结合，线上线下相结合、医保处罚与运用社会诚信机制相结合的综合施策格局。一查到底的执行力产生显著治理效能。从2019年4月开展专项检查到年底，全省共检查定点医疗机构6276家、定点药店14328家，专项检查覆盖率分别达到67.8%和54%以上；处理违规机构1987家，涉及金额4373万元之巨。更重要的是通过专项检查，对欺诈骗保行为形成了有力震慑，为维护基金安全营造良好的社会氛围。

最后，要明确制度优势转化为治理效能的落脚点是增强人民获得感和幸福感。制度完善和治理效能转化的根本出发点，应该始终坚持以人民为中心的发展思想，不断满足人民对美好生活的需要。这在国家组织药品集中采购和使用试点上得以突显。可以说，这项举措已成为社会公认度最高的带量采购降价优势，彰显了强大的医保集团购买力。据统计，国家集中采购的25个中选品种与广东省交易平台挂网交易价格比较，平均降幅58.74%。作为“4+7”试点城市的广州、深圳早在2019年10月底就超额完成全年带量采购计划。顺应人民群众新期待，我局在总结广州、深圳试点的基础上，牵头联合八部门出台了《关于全省推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案》，经省政府同意后，已于2019年11月28日正式印发实施。我局还会同省卫健委联合印发《关于落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围中选品种约定采购量的通知》，将国家试点扩围的中选药品广东约定采购数量分解到各地市和医疗机构。这是我局扩大治理效能的一项举措，既符合国家统一部署，更能满足参保群众新期待。有媒体通过调研采访反映，记者所到之地，参保人特别是患者都知道有个“4+7”，都盼望“4+7”能够变为长效机制和普遍做法。广州、深圳的参保患者对“4+7”感受更深更真， 代表性的说法是“‘4+7’保住了我的命、我的家”。对此项创新举措如此关注和熟识，足以说明此项举措深受好评和欢迎，预示着“扩围”必将转化为治理效能的扩大。

原标题：推进医保制度和治理体系建设的实践探索与思考

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