医保数据揭秘：大城市养老看病贵吗？

来源：中国医疗保险

作者：康蕊 洪凌华 中国社会科学院经济研究所 中国社会科学院大学

医疗费用是老年人日常支出的“大头儿”，70%以上的老年人常年受高血压等慢性病的困扰，一些老年人甚至直言“退休金这点儿养老钱都用来买药了”，这里的“药”指的就是慢性病治疗需要长期服用的药品。我们还经常见到这样的现象，随迁老人、候鸟老人往往会囤上一些长期服用、需求很大的慢性病用药，带到子女生活的城市，原因在于“在家买的更便宜”。

目前，跨省异地就医还不能在门诊业务中进行直接结算，手工报销繁琐又因为每次金额不大，老年人大多选择自费，那么，自费的地区差异大不大？如果开通直接结算后，报销后老年人自掏腰包的费用，特别是慢性病治疗中为主的药费的地区差异会不会缩小？我们使用60岁及以上高血压患者的门诊数据进行比较说明。

养老地越发达，老年慢病的总费用越高

图1 不同城市等级的次均费用（元）

医疗信息系统将全国的城市分为1-7级，等级越高，城市的发达程度越低。我们在7个等级的城市中分别随机抽取一个城市，对老年人治疗高血压的总费用进行了比较，发现不考虑报销的情况下，城市越发达，门诊次均费用越高。全国平均的治疗费用为551.13元。最高费用发生在一级城市（北京），为679.82元，最低费用发生在七级城市（宁夏固原），为115.32元，最高与最低相差了564.30元。

地区间门诊自付费用差异不大

老年人的获得感主要体现在自掏腰包的部分，即自付费用。随着城市发达程度的提高，老年人治疗高血压病的自付费用也在增加。如图2所示，次均自付费用的全国水平为63.10元，最高费用发生在一级城市（北京），为82.41元，最低费用发生在七级城市（西藏拉萨），为20.31元，最高与最低相差了62.10元。自付费用之间的地区差异较总费用进一步缩小。也就是说，如果能推进门诊的异地就医直接结算（假设地区间报销比例差异不大），欠发达地区的老人在发达地区治疗，虽然仍要比在当地花费高，但差距缩小了。

图2 老年高血压的次均自付费用（元）

另一个有趣的发现是，三亚作为近些年国内旅居养老的首选地，自付费用也处于较低水平，三亚当地的老年人自掏腰包的费用仅为北京的1/3，不到福州的一半。如果门诊也可进行异地就医直接结算，根据“就医地目录，参保地政策”，北京的老年人在三亚治疗高血压的次均费用也约为26元，又因为北京的报销比例比三亚略高（如表1所示），甚至还要少于26元。东北等省份已经与三亚市开展了门诊、药店医保跨省结算的绿色通道，这也是当地候鸟老人普遍选择三亚的重要原因之一。

发达地区的自付费用高是因为报销比例低吗？——并非如此。如下表所示，北京、广州两地的老年高血压报销比例平均为75.63%，而六级、七级城市的平均报销比例约为62%，可见老年人自付费用的地区差异与各地的报销比例关系不大，报销比例不会进一步拉大自付费用的地区差距。

表1 老年高血压的医保报销比例（%）

城市	一级	二级	三级	四级	五级	六级	七级
报销比例	75.63	70.29	74.30	83.71	72.96	62.74	62.08

其中地区间自付药费差距最小

老年人慢性病的一大特征是长期用药，药费也可以体现高血压治疗费用的地区差异。基于1-7级城市的平均水平发现，地区之间的药占比差异不大，围绕50%浮动。随着城市等级的增加，老年人自付的药费总体趋势为下降。也就是说，养老地越发达，老年人每次看病所自付的药费越高。老年人每次自付药费的全国平均水平为12.62元，二级城市最高，为29.18元，七级城市最低，为0.93元，最高与最低相差了28.25元。地区差距较全部自付费用进一步缩小。如图3所示。

图3 老年高血压的自付药费和药占比（元，%）

进一步而言，还应避免到大医院的大检查增加老年人负担。这是因为，我们还发现老年人“在家买药能便宜不少”的感受主要源自于大医院的治疗。通过东、中、西三地区完全自费的费用比较发现：随着医疗机构等级的降低，地区间的费用差距在不断缩小。同是三级医院，在东部地区的花费比西部地区的花费高出332.46元，而这一差距在社区及乡镇卫生院中仅为110.06元。如图4所示。

图4 东中西地区的次均费用（元）

讨论与思考

本研究发现：第一，不考虑报销的情况下，城市越发达，看病费用越高；第二，老年人自付的费用和药费的地区差距依次进一步缩小，报销比例差异和药占比差异不会拉大地区差距；第三，随着医疗机构等级的下降，地区差距在缩小。如果将异地就医直接结算推广到门诊中，宁夏固原的老人在北京治疗高血压，费用差从500多元减少到60元，如果仅是在社区拿药，差距将更小。

因此，我们建议：

第一，未来应尽快将（跨省）异地就医直接结算推广到门诊、药店中。总费用与地区经济发展水平和医疗技术相关，短期内难以改变。但只要能报销，不仅能一定程度上缩小小城市参保的老年人在大城市治疗的费用差，提升参保人获得感；而且，有利于引导患者到医疗费用更低的社区医院就诊，间接节约医保基金支出。而对于发达地区外出的旅居老人，三亚等地先行先试的医保结算政策已经证实取得了不错的效果，未来应将覆盖药店的直接结算政策推广到更多的旅居养老城市中。

另外，除老年人负担外，我们还需考虑异地门诊直接结算开通后，各地尤其是欠发达地区将面临医保基金外流的问题。尽管这一问题在异地手工结算中就一直存在，且从住院中开展跨省异地直接结算的经验来看，并未引起大规模跨省无序流动，但老年人慢性病门诊具有长期性，对医保基金外流的影响不容忽视，应确保备案信息和报销结算的审核监管，防止过度医疗，确保医保基金安全。不仅如此，异地门诊直接结算需要更多地对接社区医院和药店，这类机构对医保基金支出的规范性相比于大医院通常要低一些，要更加注重加强反欺诈骗保工作。不过，对数量庞大的社区医院和药店进行监控，势必会大幅增加医保的行政成本和信息系统建设成本，全面铺开异地门诊直接结算对医保基金带来的节约是否能够抵消这些成本，仍然是一个有待探讨的话题。

第二，加强基层卫生服务能力建设也是应对老年人慢性病，缩小地区费用差距的重要手段。对于高血压这类慢性病，大多数老年人在社区卫生中心开药就足够了，但由于基层的卫生服务能力有限，只能到大医院，而医院的大项检查拉高了费用。只拿药，全国最多差距28元/次，而在大医院检查和拿药，相差了62元/次，由此加深了“大城市养老看病贵”的认识。因而，未来应不断提高基层的卫生服务能力，以满足老年人慢性病的治疗需求且进一步减轻随迁老人等群体的支出负担。

注：以上为参保人在参保地就医发生的费用，已剔除约占2%的异地门诊手工报销。只有老年人返回参保地申请了门诊手工报销，异地就医才被统计到本研究所运用的“医保数据”中，我们未掌握完全自费的数据。

原标题：老年人异地养老选择与医疗费用支出差异

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs