经历战“疫”严峻大考 中国医保必将更好

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会

打赢新冠肺炎疫情防控阻击战之后，中国医保制度将如何深化改革、发展前景怎样，是当前普遍关切的热门话题。笔者的基本研判是：只要全面准确地把握《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）的内涵要义，切实遵照习近平总书记关于“该坚持的坚持、该完善的完善、该建立的建立、该落实的落实”（以下简称“四该”）指示精神，把医保改革发展的各项工作任务抓紧抓实抓细抓落地，经历战“疫”严峻大考，中国医保必将更好。

一

突如其来的新冠肺炎，是新中国成立以来发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大公共卫生事件。正如习近平总书记指出的，这次疫情是对我国治理体系和能力的一次大考。必须坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，才能打赢这场疫情防控的总体战、阻击战。

“沧海横流，方显英雄本色。”在习近平总书记亲自部署、亲自指挥下，全国军民万众一心、众志成城，艰苦奋战、取得疫情防控和脱贫攻坚、经济社会持续发展双胜利。这又是一个中国奇迹！又一次为世界贡献出新的“标杆”、新的经验！又一次向世界展示了中国特色社会主义制度和党的集中统一领导下举国体制的显著优势和巨大威力。毫不夸张地说，这是当今世界上任何国家都无法比肩的。

中国医保制度在抗击疫情的总体战、阻击战中，遵循全国“一盘棋”的总体布局，充分发挥制度功能优势，既坚持保障人民群众基本医疗需求，服务大局，稳住大势；又根据抗“疫”大战中出现的新情况、新矛盾、新问题，及时调整政策、创新机制、优化服务，多措并举、助企惠民、共克时艰。总之，中国医保制度在这场抗“疫”总体战、阻击战中，经受住了严峻大考，较好地发挥了保民生、暖民心、强根基、增信心、促发展的基础性制度保障功能和灵活机动的“战时方面军驰援优势”，深受广大人民群众的赞誉。

二

根本在制度。制度保障是最基本的保障，制度优势是最大的优势。党和政府始终把民生保障特别是把保障人民的生命安全和身体健康摆在首位。正是在党的集中统一领导下，经过长期努力，建立起中国特色的全民基本医疗保险制度，并基本形成了以基本医疗保险为主体、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充、重特大疾病保障和社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，使全国城乡95%以上的居民都有了基本医疗保障。这就为积极应对包括新冠肺炎在内的多种疫情和疾病风险构筑起较为广泛而稳固的制度性保障屏障。广大人民群众在疫情面前才会“遇疫不慌”。因为即使感染了新冠肺炎，首先在医保支付政策范围内的治疗费用的基础上，再由重特大疾病保障二次支付，最后还有财政给予医疗费补助。有了这样“三重保障”，极大地消除了人民群众（特别是患者）的后顾之忧，增强了幸福感、安全感，为战胜疫情构筑起强有力的制度基础和群众基础，这在我国的战“疫”史上是没有先例的，更是当今世界其他国家难以企及的。

医保制度是以统一筹集基金为前提和基础的。基金实力雄厚并能长期保持平衡，则是保证制度稳健运行和可持续发展的物质基础和“硬核”支撑。在此次抗“疫”中，医保所以能充分发挥制度优势，并审时度势、“超常发挥”、有所作为，除了有一个好的制度安排外，也和一直以来始终坚守千方百计保基本、确保基金收支平衡的基本原则和底线思维，使医保基金运行总体保持稳健安全平衡的态势并累积相当实力，方能“厚积厚发”息息相关。以全国职工医保统筹基金为例，2019年职工医保统筹基金当期收入9000多亿元，支出7000多亿元，当期结余2000多亿元。截至2019年底，职工医保统筹基金累计结存13000多亿元，可支付22个月以上。从统筹地区看，职工医保统筹基金累计结存可支付超过6个月的地区占到全国的86%左右。这就是我们常说的“手中有粮，心里不慌”。因为有充足的保障能力，自然就会有大“疫”当前“该出手时就出手”的“底气”和果敢。

制度的生命在于执行，在于将制度优势转化成治理效能。这是实现医疗保障可及性、便捷性的不二途径，也是中国医保在战“疫”中践行初心使命、保障民生、赢得民心的真切体现。医保改革20多年来，由于全国上下一直坚持制度建设和能力建设“两手抓、两手硬”的工作方针，基本建立起一支十几万人的医保行政、经办和科研队伍，活跃在国家、省（市、区）、市、县及社区（乡镇）等各个层面，面对面、心贴心地为广大群众提供医保服务。同时，根据统一、标准、高效的原则建立起了医疗保障公共服务平台和信息系统，运用“互联网+医保”、大数据等现代化科技手段，为广大参保人员提供高效便捷的智能化服务。总之，一代又一代的中国医保人，坚守初心、牢记使命，既有锐意改革之勇，又有转“制”为“治”之智；既有统筹协同之谋，又有经办服务之能，把医保制度优势转化成治理效能，把党和政府的惠民举措落实在温暖人心的民生关怀之中。这是中国医保制度所以能在战“疫”大考中，有效发挥制度功能最为鲜明的特色和最可宝贵的经验。

三

疫情就是命令，防控就是责任。新冠肺炎疫情的发生，考验着中国医保制度应对突发公共卫生事件的可靠性和灵活性。在大战、大考面前，全国医保系统，从国家医保局到各省市区直至基层医保机构的一线工作者，坚决响应最高统帅的命令、尽锐出征、冲锋陷阵，多项改革创新举措协同配合，在继续夯实筑牢医疗保障制度根基的基础上，进一步增强保障制度的适应性、灵活性；进一步创新运行机制和保障方式，增强医保服务的针对性、实效性，使中国医保制度在经受住战“疫”严峻大考中，更好地发挥制度优势和保障效能。

一是，阶段性减征职工基本医疗保险费。从2020年2月起，根据各统筹地区基金累计结存情况，实行最长不超过5个月的减半征收，这将给企业减轻1500亿元的缴费负担。同时，继续执行缓缴政策，原则上不超过6个月，在此期间免收滞纳金。

二是，确保待遇支付。各统筹地区持续加强基金管理，创新、优化、完善经办管理服务，给群众提供高效、便捷的医保服务，确保参保人员的保障权益不受影响。

三是，有针对性地临时突破既定的医保目录和用药规定，实行“长处方”“先治疗后付费”“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，以及“网上办”“掌上办”“电话办”和“医保码上线”、手机扫码实现医保支付等利民惠民便民经办服务。

四是，尽力做好新冠肺炎医疗救治“两个确保”。对确诊和疑似患者的医疗费用，在基本医保等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助；对异地确诊患者先救治后结算，凡符合诊疗方案的药品和服务项目，均临时纳入医保基金支付范围等，确保患者不因费用问题影响就医。对收治新冠肺炎患者较多的医疗机构，医保经办机构可预付部分资金，减轻其垫付压力，并及时调整相关医疗机构总额预算指标，及时进行结算等等，确保收治医院不因支付问题影响救治。

五是，及时调整医保定点医院。按照特事特办、急事急办的原则，将所有治疗新冠肺炎的定点医疗机构全部纳入医保定点的范围。

中国医保制度和中国医保人在这场突如其来的重大疫情中经受住了检验和考验，为打赢这场总体战、阻击战，保障人民群众生命安全和身体健康，发挥了基础性制度保障功能，作出了应有的贡献。实践又一次证明，中国特色的医保制度是一个在中国大地立得稳、行得通、靠得住的好制度，中国医保队伍是一支值得人们群众信赖的过硬队伍。但也正如常言所说“事非经过不知难”。由于认知的局限和始料不及的重大疫情等诸多因素的制约，在应对重大公共卫生事件方面，无论是在制度设计还是在政策储备、实际操控等方面，都存在一些欠缺和短板，使得在某些方面和环节上难免有些“措手不及”。因此，必须按照习近平总书记的重要指示，既要立足当前，科学精准打赢疫情防控总体战、阻击战，更要放眼长远，总结经验，吸取教训，针对这次疫情中暴露出来的短板和不足，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，该坚持的坚持，该完善的完善，该建立的建立，该落实的落实，努力使中国医疗保障制度体系更加完善成熟，在完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系，更好保障广大人民群众生命安全和身体健康的大局中，发挥制度性基础保障功能和多层次保障的独特优势。

四

“好雨知时节”。正当我们根据形势发展需要继续推进医保改革的关键时刻，今年2月25日印发的《意见》，就是群众企盼的“及时雨”。这是继党的十九大和十九届二中、三中、四中全会作出新时代中国医疗保障制度改革发展战略部署以后，在关键时期出台的关于推进我国医疗保障制度改革具有时代性和里程碑意义的重要文献。如果我没有记错的话，这是中国全面进行医保制度改革以来，乃至新中国成立以来，第一个以中共中央、国务院名义颁发的关于深化医疗保障制度改革的专项文献。足见以习近平同志为核心的党中央对医疗保障制度改革的高度重视，亦足见医疗保障制度在健全完善民生保障体系、乃至国家现代治理体系中的重要地位和作用。

《意见》统揽全局、立意高远，内涵丰富而宏阔，阐述精准而翔实。《意见》以八大板块二十八个条目的篇幅，全面、及时、准确地阐明了我国新时代深化医疗保障制度改革的指导思想、基本原则、改革目标、中心任务、路径步骤、主要举措和组织保障等一系列全局性、战略性、整体性、系统性、协同性重大问题和重点改革项目，体制机制建设等具体要求，真正是指导新时代深化医保制度改革、实现党的十九大确定的全面建成中国特色医疗保障制度体系宏伟目标的思想遵循、路径指引和行动指南。

认真学习、深刻领悟、准确把握《意见》的内涵要义和精神实质，是全面贯彻落实《意见》、积极稳妥、有序高效地深化医疗保障制度改革的基础和前提。相较于先前的医保文件，《意见》具有许多鲜明的时代特色和“深化改革”的显著特征。试开列数端：

一是，统揽全局、立意高远。《意见》开宗明义地指出，深化医疗保障制度改革，要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神和以人民健康为中心的发展新理念。

二是，实事求是、守正创新。《意见》恰如其分地明晰了巩固发展医保制度改革成果和与时俱进健全完善医保制度体系之间的辩证关系，彰显医保改革一以贯之的稳定性、连续性和可持续性。

三是，目标明确、步骤稳妥。《意见》将党的十九大确定的医保改革发展目标具体化为2025年和2030年“两步走”，与“十四五”“十五五”规划和健康中国战略规划的实施协同配套。

四是，突出重点、抓住关键。《意见》牢牢扭住完善医保制度体系建设这条主线、突出解决发展不平衡、不充分这个主要矛盾，紧紧围绕健全创新完善基础性、关键性运行机制这个中心环节和重中之重，条分缕析、层层深入。

五是，协同联动、融合创新。《意见》强调新时代深化医保制度改革要注重全局性、整体性、系统性和协同性，为深入推进“三医联动”和医保制度体系全面建设指明了方向、提供了方式方法。

六是，立足当前、放眼长远。《意见》及时贯彻了习近平同志在抗疫期间提出的“四该”（即针对这次疫情暴露出来的短板和不足，抓紧补短板、堵漏洞、强弱项，该坚持的坚持，该完善的完善，该建立的建立，该落实的落实）最新指示精神，为新时期深化医保改革指明了入手点、着力点和着重点。

五

《意见》是一个既管当前又管长远的重要文件。全面贯彻《意见》、深化医疗保障制度改革，是全国医保系统今后10年的神圣使命和核心目标，也是各级党委和政府的重要工作任务。当务之急是，要按照习近平总书记提出的“四该”的原则和要求，在继续巩固业已建立的全民基本医疗保障制度，特别是党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展的基础上，针对制度建设发展中存在的不平衡、不充分的主要矛盾，特别是此次战“疫”中暴露出来的短板和不足，找准入手点、着重点和着力点，远近结合、科学布局、突出重点、精准施策，积极稳妥、扎实有序地深化医疗保障制度改革，方可收到管用高效、事半功倍之效。

——该坚持的坚持。坚定不移地坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想，尤其是民生保障思想为指导，把党的集中统一领导贯彻到医疗保障制度改革发展全过程。坚定不移地坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度架构。坚定不移地坚持制度公平可及、待遇差距合理、夯实兜底性保障、筑牢制度保障根基。坚定不移地坚持合理确定筹资水平，均衡各方缴费责任和保障范围标准，既尽力而为，又量力而行，既做好统筹共济，又确保基金长期平衡。坚定不移地坚持“三医联动”方略，增强改革的全局性、整体性、系统性和协同性。坚定不移地坚持依法施保、依法施治、提高医保治理创新的法治化、社会化、标准化、智能化水平，确保人民群众获得更加高质高效综合系统持久可靠的医疗保障。

——该完善的完善。完善医疗保障的制度体系、运行机制和治理体系，是深化医疗保障制度改革中心环节和核心要义，也是《意见》中着墨最多篇幅最大的“重头戏”。只有不断健全完善医保制度的基础性、关键性机制，中国医疗保障制度才能逐步臻于成熟定型。首先要完善城乡统一的基本医疗保险制度，在此基础上，尤其要着力完善基金筹集运行、缴费责任分担、待遇保障、医保支付、基金监管等基础性、关键性机制。二要完善医保基金统筹管理层次、医保协议管理和医保支付机制。三要完善医疗保障公共管理服务体系，重点是规范统一医疗保障业务标准和技术标准，形成统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。四要完善医保基金监管体制、方式和机制，切实提高监管能力，特别是依法追究欺诈骗保行为责任的能力。

——该建立的建立。巩固完善已经建立起来的基本制度、体制机制、政策体系，根据形势发展、人民健康保障需要，探索新的制度机制、管理方式，都是深化医疗保障制度的应有之义。《意见》将“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”列为该建立的一项重要内容。《意见》明确提出，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医（这是将战“疫”期间的临时性政策上升为制度化、常态化的改革举措，显然是一种政策创新，彰显深化医保改革中生命至上的人文关怀）。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度、有针对性免除目录支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。《意见》也提出，将符合条件的医疗机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。《意见》强调，要大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费、医疗康复、慢性特殊病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费。《意见》还明确，要探索建立医疗服务与药品分开支付，对紧密型医疗联合体实行总额付费等等。《意见》强调，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，依法追究欺诈骗保行为责任。要建立医疗保障信用体系，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。凡此种种，充分彰显了中国医保制度开放包容、与时俱进的鲜明特质和独特优势，也是中国医保永葆更好更强的生命活力的“制度基因密码”。

——该落实的落实。再好的决策部署、制度、政策的关键就在于落实。而当下许多方面和环节存在的最大软肋就是“落实不到位”。中国医保改革能不能真正深化，达到预期目标，最终取决于能不能真正抓好“落实”。首先要全面落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，特别是习近平总书记关于医疗保障等民生保障一系列指示精神的落实。二是要切实抓住党的十八大以来国家出台的医疗保障方面一系列改革举措的落实。三是要抓紧抓实抓细此次抗“疫”期间出台的各项特殊性、阶段性惠民举措的落实。四是要认认真真地抓好《意见》贯彻落实。历史的经验反复昭示，只有提高政治站位、树立家国情怀，才能牢记使命担当；全心全意，才能尽职尽责、精益求精，真正把《意见》学懂弄通悟透，才能使之落到实处、落地生根，转化为医保治理效能和人民群众的医疗保障权益。

六

只要我们认认真真、扎扎实实地按照《意见》的要求深化医疗保障制度改革，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金管理等重要机制建设和医药服务供给、医保管理服务提升等重要领域与关键环节的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。届时，基本医疗保障权责清晰、待遇公平适度、多层次医疗保障丰富多元、基金运行稳健持续、管理服务优良便捷、医保治理体系和能力现代化水平显著提升，人民群众获得更加综合系统可靠的医疗健康保障，获得感、幸福感、安全感将不断增强。这也是笔者得出“经历战‘疫’严峻大考，中国医保必将更好”这一基本结论的底气和依据之所在。 

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