DRG付费改革，费率法 VS 点数法，你会选哪个？

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┃来源：清华医疗服务治理  廖藏宜

在医保DRG付费改革实践中，费率法和点数法是两种不同的预算基金分配方法，二者在基本概念、对医院行为引导和医保管理侧重点等方面存在诸多差异，统筹地区应该明确这两种预算基金分配方法的政策意涵，审慎选择适合地方实际的方法。

利用DRG分组技术确定了每个DRG细分组的定价标准后，如何进行预算基金分配（PPS），在目前已落地的实践城市中，存在着费率法与点数法两种方法选择。这两种方法都是医保对住院入组病例进行预算基金科学支付的有效方式，但彼此在基本概念、对医院行为引导和医保管理侧重点等方面存在诸多差异。

DRG费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。其计算逻辑为：在完成DRG分组后，首先根据各DRG组例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算并调整得出各DRG组权重；然后以调整后的DRG组权重为基础，根据历史数据测算各级别医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各级别医院的基础费率；最后根据各DRG组的权重和所属级别医院的基础费率即可计算出各个医院某DRG组的付费标准。

DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。其计算逻辑为：在完成DRG分组后，首先根据过去两年或三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数；然后根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数；最后根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。

选择DRG费率法的政策意涵体现在以下几方面：一是费率法与基金偿付直接关联，基础费率根据基金预算确定，易被医疗机构接受，让医院有一个稳定的诊疗服务收入预期，有利于医院合理安排各项运营管理活动。二是基础费率确定过程，需要在年初预测统筹区住院医疗总费用、年度住院人次增长情况，而如何预测，当地医保部门需要精确的总额预算机制设计与精准的医院费用和人头人次增长测算。三是费率法容易导致基金超支，由于基础费率固定、透明，加上医保“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，医疗机构的超支风险较大。如果要控制基金的出超风险，在年终清算时，需要对DRG权重进行调整，这对医保控费和建立公开、民主及各方认同的权重调整规则提出了更高要求。因此，医保选择费率法的政策管理侧重点在于精准的基础费率预测、医疗费用控制和超支情况下的权重干预与调整。

选择DRG点数法的政策意涵体现在以下几方面：一是点数法不与基金偿付直接关联，运用工分原理，月度点值浮动，清算点值根据基金实际支出预算确定，医疗机构最终能从医保得到多少费用结算，需要年终清算才知道，理论上不必担心基金超支风险，医保能够做到年度的基金收支平衡。二是点数法的工分制原理有利于区域内所有医院对总额预算基金的充分竞争，优者优得，产生区域内的良好竞争局面。三是由于点数法不与基金偿付直接挂钩，医院没有明确的收入预期，相对费率法，更容易产生冲量和冲点行为，更容易产生点值下降的政策风险。因此，对于医保部门而言，选择点数法的政策管理侧重点在于如何控制住院数量的增长，即管控好人头人次比的增加。

作者系中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后。

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