医保制度改革：进入由“制”到“治”新阶段

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会

党的十八届三中全会指出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。党的十九大报告进一步提出了到2035年，基本形成现代社会治理格局的目标，而且还从统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局的高度，做出了“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”的深刻阐述，明确提出了“打造共建共治共享的社会治理格局”。这一系列指示精神，大大丰富和发展了国家治理、社会治理现代化的内涵，对于深刻认识和把握持续推进医保治理创新的必要性、重要性、紧迫性，具有重大的理论意义和实践意义。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出持续推进医保治理创新的崭新命题和重要任务。这在最高层级的重要文件中尚属首次，具有鲜明的时代特征和深远的战略意义。持续推进医保治理创新，标志着我国医保制度改革发展进入由“制”到“治”，着力优化医疗保障公共管理服务、提高保障质量、增强治理效能（简称“提质增效”）的新阶段。全面深刻地认识把握《意见》的精神实质，切实按照《意见》的要求，持续推进医保治理创新，不断增强提质增效的核心动力，就能将中国医保的制度优势更好地转化成治理效能，实现全面建成中国特色高质量医保制度体系，为人民群众提供综合系统、便捷高效、持续可靠的医疗保障服务。

（一）

持续推进医保治理创新，是实现国家治理体系和治理能力现代化大格局中不可或缺的组成部分，也是社会治理现代化的重要内容。

党的十八届三中全会指出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。党的十九大报告进一步提出了到2035年，基本形成现代社会治理格局的目标，而且还从统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局的高度，做出了“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”的深刻阐述，明确提出了“打造共建共治共享的社会治理格局”。这一系列指示精神，大大丰富和发展了国家治理、社会治理现代化的内涵，对于深刻认识和把握持续推进医保治理创新的必要性、重要性、紧迫性，具有重大的理论意义和实践意义。

作为民生保障体系中重要组成部分的医疗保障制度，是现代国家的一项基本制度，是社会的“稳定器”和“安全网”。民为邦本，治国之要在安民，民安则国昌，人民健康，则民族强盛。无论是完善和发展中国特色社会主义制度，还是实现国家、社会治理现代化，都是坚持以人民为中心，都是为了不断提高保障和改善民生水平，实现幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶，朝着社会主义和谐社会和全体人民共同富裕的目标迈进。今年2月14日，习近平总书记在中央深改委第十二次会议上又指出，确保人民群众生命安全和身体健康，是我们党治国理政的一项重大任务。我们一定要提高政治站位，从治国理政、长治久安、实现中华民族伟大复兴的全局和战略高度认识和把握持续推进医保治理创新的历史逻辑、理论逻辑和实践逻辑，增强持续推进医保治理创新的自觉性、主动性和创造性。

（二）

历史和现实都一再昭示，提高保障和改善民生水平，实现“病有所医”等“七有”目标，根本在制度，出路在改革，关键在治理。

在党的集中统一领导下，经过几十年自下而上的实践探索，特别是经过20多年全面的医疗保障制度改革，我们业已建立起统筹城乡、覆盖全民的全民基本医疗保障制度。抗击这次突如其来的新冠肺炎疫情的实践，使人们真正认识到全民医保制度的根本要义和重要作用，深刻感受到这个制度的确是一个具有中国特色和显著优势的好的保障制度。这个制度好就好在充分体现了以人民为中心的发展理念、坚守了减轻群众就医负担、化解疾病风险、增进民生福祉、维护社会和谐稳定，不断增强广大人民群众的获得感、幸福感、安全感的初心使命和价值旨归。正如《意见》中明确指出的那样，由于建立了覆盖全民的基本医疗保障制度，特别是党的十八大以来，全民基本医疗保障制度改革持续推进，在破解“看病难、看病贵”问题上取得了突破性进展。这个被国际社会称为“举世无双的杰出成就”（ISSA独立评审团语），首先应归因于我们在改革实践蹚出了中国医保之路，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度这个“根本”。同时，还应该清醒而深刻地认识到，医保制度相较于养老保险等其他各项保险制度，面临的各种不确定性、难预料性和难掌控性更多、风险更大、挑战更严峻，因而对治理（管理）的要求更严更高。我国医保制度甫一建立，就有“三分政策七分管理”之说，其寓意在于治理（管理）对于医保制度的稳健运行和可持续发展，对于将制度优势转化成治理效能，为广大人民群众提供优质高效便捷的医疗保障服务的极端重要性，故曰“关键在治理（管理）”。毫不夸张地说，医保制度建立之后，治理就是决定性的关键因素。凡益之道与时偕行。医保治理亦应因时而变、随事而制。必须随着形势、任务、矛盾、风险等“不确定”因素的变化而不断改进、发展、强化、完善，切不可“一劳永逸”，也不能“萧规曹随”“率由旧章”，始终停留在一种范式、一个水平上。守正不渝、创新不止。与时俱进、持续创新是使中国医保制度永远充满活力、生机盎然的核心动力，也是医保制度改革发展的永恒主题。

中国医保制度改革以来，中国医保人就一直把加强管理、创新治理牢牢扭住不放，并“因时而变，随事而制”。在一定意义上甚至可以说，中国医保制度的改革发展史，也是一部不断加强医保管理、持续推进医保治理创新的历史。从创新医保管理的体制机制，到创新医保的管理理念、管理方式、管理工具、经办流程和服务方式（特别值得一提的是寓管理于服务之中的人本管理，推进异地就医直接结算，实施“互联网+医保”，运用大数据、云计算等现代科技手段，既提高了治理效率，又注入了治理“温度”）；从实施“三二一”和“两线一段”管理范式，到提高基金管理层次、充分释放“大数法则”效应、增强医保互助共济、增进制度公平；从深化医保支付方式改革，到创新以价值为导向的医保服务战略性购买（诸如国家组织招标、谈判、“带量采购”等）；从总结推广按病种（病组）分值付费，到建立“医保待遇清单制度”；从坚持基金收支平衡，确保基金安全，到创新监管机制，开展飞行检查，严厉打击医保欺诈骗保专项行动；从理性推进“三医联动”改革，到促进“三医”融合创新、协同发展，促进医疗服务供给侧改革；从实施“三重保障”，助力脱贫攻坚，到减免困难企业医保缴费；从突破“目录”等既定政策，“先治疗后付费”，实施特事特办、急事急办，到将医保基金与公共卫生资金结合使用，豁免特困群体医疗费，积极应对突发性公共卫生事件，确保人民群众生命安全和身体健康，都是以不同的举措在持续推进医保治理创新。正是由于持之以恒地加强管理、创新治理，才使医保制度的功能效应得以较好释放，才使医保制度的显著优势转化成治理效能，转化成人民群众实实在在的保障权益，才使医保制度根植于广大人民群众心中，成为他们不可或缺的、既管用又可靠的“刚需”。

医保治理创新和医保制度改革一样，永远在路上，只有进行时，没有完成时。毋庸讳言，无论是医保治理体系、治理方式、治理格局的创新，还是治理能力、治理水平的提升，与人民日益增长的美好生活和健康福祉的需要都还存在不小的差距，尤其在应对突发公共卫生事件方面，虽然从总体上说经受住了新冠肺炎疫情的检验和考验，较好地发挥了基础性制度保障功能，但也暴露出在医保制度设计和医保治理方面的一些短板、漏洞和不足。经此一“疫”，一定要认真总结经验、吸取教训，按照习近平总书记关于“四该”（该坚持的坚持，该完善的完善，该建立的建立，该落实的落实）的指示精神和《意见》的要求，进一步优化医疗保障公共管理服务，持续推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

（三）

持续推进医保治理创新，既是深化医疗保障制度改革的重要环节，又是治国理政的一项重大任务；既是一个多元浩繁的系统工程，又是一个永无止境的动态过程。因此，必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想，尤其是民生保障思想为统领，以《意见》为基本遵循，坚持把握本源、注重系统、瞄准目标、突出重点、循序渐进、久久为功的创新思路和基本方略，在医保治理创新实际工作中，把握好如下10个要点：

1.坚持医保治理创新的理论逻辑和实践逻辑。创新是促进发展的动力、增强制度效能的活力，但它毕竟是工具手段、方式方法和改革过程，而不是目的。推进医保治理和深化医保改革的目的只有一个，就是提质增效，优化医保公共管理服务，这就是深化医保改革的理论逻辑、也是医保治理的创新逻辑。离开或罔殆这个逻辑的所谓创新都是毫无意义的，甚至是有害的。

2.坚持守正与创新的辩证统一。守正是创新的根基，创新是守正的活力和与时俱进的动力。《意见》的一个鲜明特征，就是体现了习近平总书记关于深化医保改革必须坚持的指导思想、基本原则、改革目标等等。这些都是对多年以来一直强调的坚持医保“三基”的最新概括和表述，为深化医保改革定向、定调，为持续推进医保治理创新提供了理论遵循和行动指南。这样就能在强基固本的基础上进行治理创新。

3.坚持医保机构法人治理的改革方向。这是持续推进医保治理创新的必要条件和组织保障。多年来，一直在提倡医保经办机构要走法人化、职业化、专业化、社会化（简称“四化”）的改革路子，但由于没有形成广泛共识，进展迟滞，收效甚微。如果再不着实力、用真招突破这个“瓶颈”，持续推进医保治理创新的成效可能会大打折扣，甚至“走偏”。

4.坚持积极引入社会力量参与经办服务。由医保管理到医保治理，看似只有一字之别，但内涵迥异。管理多是由单一主体施行，而治理则是属于社会治理的范畴，需要形成“三共”格局，因此，积极引入社会力量参与经办服务是医保治理创新的应有之义。方兴未艾的“放管服”改革也有明确的要求。一些地方（如江苏省南通市等）开展长期照护保险或重大疾病保险过程中，积极引入社会力量参与经办服务都收到了很好的成效。此举宜果敢行动，否则会阻碍医保治理创新、影响提质增效、优化医保公共管理服务。

5.坚持“三共”治理格局。党的十九大报告明确提出“打造共建共治共享的社会治理格局”。《意见》也提出了“探索建立共建共治共享的医保治理格局”，这是贯彻党的十九大精神的实际步骤，也是医保治理创新的重要目标。俗话说：“格局决定结局”。“三共”格局中，“共建”是基础、是前提、是主体要求；“共治”是路径、是手段、是系统方法；“共享”是结果、是目标、是“利益共同体”，三者相互交融、相互促进、协同发展。

6.坚持开放包容、同舟共进的治理方略。中国医保制度本身就是一个开放包容的系统，具有很强的开放性和包容性。要不断规范和加强与商业保险机构、社会组织等各方面的交流与合作，通过完善激励约束机制，促进治理创新。当今社会任何“单打独斗”都不可能“一枝独秀”“独善其身”，遑论持续推进医保治理创新这样多元浩繁的系统工程！

7.坚持不断扩大医保治理协作、范围，提升治理效能。随着医保制度的完善统一、基金统筹管理层次的提高、异地就医直接结算、“互联网+医保”、大数据等现代工具的运用，对跨区域间的医保协作提供了很好的条件，也提出新的更高的要求。在这方面，以上海为龙头的长三角地区、京津冀地区的医保管理协作机制已经先行一步，取得了很好的成效，深受广大人民群众的欢迎。应总结其经验，加快推广的力度和进度，使医保治理创新产生提质增效的倍增效应。

8.坚持创新“三医”综合监管体制机制。特别是实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管，藉以收到“逮耗子”与“堵漏洞”，标本兼治的监管效果。

9.坚持理论创新与实践创新良性互动。这是辩证唯物主义关于理论必须与实践相结合的认识论与方法论，也是持续推进医保治理创新的坚实基础和不竭动力。而更好地发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用，则是这种“良性互动”的现实载体和广阔平台。宜进一步总结经验、更新观念、解放思想、多措并举，切实把这件“一举多得”的大好事做得更实更好，使医保治理创新具有坚实可靠的理论基础和实践基础。

10.坚持问题导向和目标导向相结合。“问题”是时代的声音，是影响和制约医保制度功能充分发挥的“瓶颈”“弱项”“短板”，无疑也是治理创新的入手点、着力点；“目标”是方向、是愿景，应当是治理创新的着眼点、落脚点。只有坚持问题导向和目标导向相结合，持续推进医保治理创新，才能将立足现实与着眼长远辩证地统一起来，不断提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平，才能达到提质增效、优化医保公共管理服务、为人民群众提供更加综合系统、优质便捷、持久可靠的医保服务和健康保障的目的。

（四）

先贤有言，办好中国的事情关键在人。持续推进医保治理创新的关键也在人、在队伍。培养造就一支具有创新思维、创新能力的高素质医保专门人才和职业化医保队伍，则是持续推进医保治理创新的决定性关键因素。

在长期的医保改革实践中，培养造就了一支政治坚定、对党忠诚、倾情医保、勤于实干、精于管理、乐于奉献的医保人队伍。他们对中国医保制度改革发展做出了积极的贡献。在这次抗击疫情的总体战、阻击战中，为了更好地发挥医保在保障人民群众生命安全和身体健康中的制度性保障功能，敢担当、善作为，不断推出温人心、增信心的创新举措，受到人民群众的爱戴和社会广泛好评。但同时也应该看到，一些医保人在治理能力上的确还存在一些弱项和不足，尤其是应急反应能力、风险治理能力、社群治理能力等方面还跟不上。经此一“疫”，就应该在认真总结经验的基础上，把不断提高医保人队伍的治理创新能力作为优先选项和关键环节切实抓紧抓好抓实，抓出成效。

首先，要提升善察大势、善谋大局、善抓大事的综合治理能力。必须强调，医保是重要的民生保障事业，是治国理政的重大任务，医保创新是国家治理体系和社会治理格局的重要组成部分，只有站在党和国家工作全局和战略的高度观察问题、谋划医保，才能使医保治理创新更好地服从、服务于党和国家工作大局，才能全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会擘画的新时代医疗保障体系建设的宏伟蓝图和一系列指示精神。

第二，要提升深谙医保之道的专业治理能力。必须强调，医保治理是一个专业，是一门学问。专业的事只有由专业的人来做，才可能“做正确的事和把正确的事做正确。”因此，新时代中国医保人必须深谙医保之道、思悟创新之要，切实提高自己的专业素养和专业治理能力，才能把医保治理创新“做正确”，达到“提质增效”的目标。

第三，要提升组织协调、综合施治的能力。必须强调，高质的中国医保制度是一个“于法周延、于事简便”的保障制度体系；医保治理创新是一个多元要素集成的系统工程，具有全局性、整体性、系统性、协同性的特征，不断提高组织协调、综合施治能力尤为重要。因此，医保队伍的组织协调、综合施治的能力就十分重要和突出。近年来，在组织价格采购、治理药价虚高、打击欺诈骗保等活动中的不俗表现就是明证。因此，新时代医保人要在切实增强责任之心、仁爱之心、谨慎之心的基础上，在不断提升医保制度执行能力的同时，要着力提升组织协调和综合施治能力，诸如善于合作共事、协商协调的能力，依规管理与依法施治相统一的能力，专业治理与社群治理相结合的能力，精细治理与“智慧”相匹配的能力，常态化治理与突发性风险治理无缝衔接的能力，等等。

总之，只有不断提升治理创新的各种治理能力，才能实现持续推进医保治理创新，达到提质增效的目的。（ZGYLBX2020-6）  

原标题：持续推进医保治理创新 增强提质增效的核心动力

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