医联体不断发展，医保支付方式改革如何跟进？

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 经济学博士、医疗保险方向博士后、浙江省医疗保障局发展处处长

医联体将是新一轮医改推进整合型医疗体系的重要举措，我们大致可以将未来的医联体发展分为三种类型：

第一类是基于患者资源的松散型医联体。医院之间围绕患者市场联系在一起，分享患者资源，实现患者在不同医院之间优化配置。这种医联体有利于医院增加重复性劳动带来收益，对改善社会福利没有明显贡献。

第二类是基于技术分工的合作型医联体。医联体内不同医院根据自身技术优势实现分工，如上级大医院重在治疗疑难重病，下级基层医院重在治小病和提供康复治疗。这种医联体在一定程度上促进了整体医疗技术进步，但会导致上级医院形成更强的技术垄断，下级医院被逐渐固化在较低的技术水平。

第三类是基于技术标准的组织型医联体。医联体内上下级医院之间实现了高度组织内部化：一是技术一体化，医生可根据要求自由流动，从而在医院间形成一体化的医疗技术规范和业务标准；二是财务一体化，因为技术充分共享，由技术带来的财富也必然要做到统一核算、统一分配。这是一种高等级的医联体，最终将逐渐发展为统一的医疗集团。

高度组织化是医联体发展的必然趋势。组织型医联体中医保管理的最大特点是管理内嵌在所有的医疗方案中。医保部门要从原来以费用审核为主的结果管理转变为以质量控制为主的过程管理。在这种医联体发展中，医保支付方式改革应集中抓好三个环节：

第一，培育医保支付嵌入式管理主体。在现行体制下，各医疗机构医保办是医疗机构的内设部门，人、财、物的管辖权都在医疗机构管理层，因此医疗机构医保办所有行为都是以追求医疗机构利益最大化为目标的，导致医保部门试图想管理医生的医疗行为就如“雾里看花”。建立组织型医联体后，医疗机构内部关系更为复杂，医保部门要想实现有效管理，必须把触角直接延伸到科室，探索直接派驻医保管理人员进驻医疗机构对其内部医保管理进行过程监控，在人事安排上可以结合公立医疗机构人事制度改革，建立医院医保办主任派驻制，医保办主任由医保部门任命并直接对医保部门负责。

第二，强化医保支付标准化管理机制。目前医保对医疗机构的管理主要是费用审核，总体上是以财务合规性为主、兼顾部分医疗行为合理性判断的结果管理。从这些年的实践情况看，经验医学的属性往往是“公说公有理，婆说婆有理”，就算明知有套骗医保基金之嫌，医保部门也往往无计可施。究其原因，医保部门的痛点是对医疗机构的管理缺乏必要的支付技术标准。医保部门有必要尽快建立专属的医保支付标准体系，综合运用经济学、医学、统计学、信息技术等各类手段，设计医保药品支付标准、医疗项目医保支付标准、医疗行为评价标准等，并逐步将与医疗机构之间的契约化转变为与医生之间的契约化。

第三，探索医保支付第三方评价体系。与医联体相适应的医保支付管理方式应是整体支付、微观管控。与过去只注重结果审核管理相比，医联体医保支付管理更注重对上下级医疗机构之间不同医疗行为分工的评价。尽管部分医疗行为是无法被直接观察或量化评价的，但解决这一问题的路径有两种：一是运用统计学办法，在经验医学所导致的不确定性可接受范围内设定相对标准区间，例如DRG技术；二是运用人工智能学习技术，事实已证明，人工智能技术和贝叶斯算法的综合运用几乎可以模拟现实世界的绝大多数情况，通过反复学习锻炼的医学治疗路径模型将为现实世界中医生医疗行为是否合理提供参照，且可成为医保支付的重要依据。不仅如此，依据人工智能学习技术建立起来的医保支付与医生技术改进之间的反馈学习机制，一方面可以把医保支付依据计算得更加精准，另一方面也让医生根据医保支付依据不断改进医疗行为。（ZGYLBX2020-6）  

原标题：组织型医联体发展背景下的医保支付方式改革路径

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