深度思考 | 医保推进商保发展的“1、2、3”策略

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今年，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要加快发展商业健康保险。这是中央就新时期构建多支柱医疗保障制度体系的重要指导思想。在这个政策窗口期，医保部门可以结合新时期新使命，因时而动，顺势而为，积极主动推进商业健康保险发展，创造中国医改新红利。

国际上商业健康保险主要模式

国际上，结合社会医疗保险发展情况，商业健康保险大致可以分为首要型、替代型、补充型和增补型等4种模式。

一是首要型健康保险。代表是美国。存在于公共医疗保障体系尚未实现全民覆盖的国家，一部分居民未加入任何公共医疗保障体系，商业健康保险医疗保障制度中处于主导或平行地位。美国是发达国家中唯一没有提供“全民医保”的国家，主要对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等群体提供公共保险计划，而其他人的医疗保障则主要由市场解决。其次，在德国，虽然有公共医疗保障体系，但允许收入超过一定水平的参保人选择商业健康保险，而不选择社会医疗保险。

二是替代型健康保险。代表是英国。一般是高收入人群已经被公共医疗保障体系覆盖，但为了享受更好或更方便的健康服务自愿选择商业健康保险。“替代型”模式有时也被称为“双重保险”。

三是补充型健康保险。代表是澳大利亚和法国。社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。比如，比利时、丹麦（仅对于药品）、爱尔兰（针对门诊服务）、卢森堡（针对医疗费用中的共付部分）。在澳大利亚，对于私立医院住院患者，联邦政府按规定的收费标准的75%支付医疗服务费用，其差额（25%）则由商业健康保险或个人支付。

四是増补型健康保险。代表是加拿大。与补充型健康保险计划相比，増补型健康保险为法定医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障。例如，视力矫正、牙医整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。还有一些国家，由于政府规定商业健康保险不能覆盖公共保险所提供的医疗保障范围，如在药品费用需方分担方面，奥地利、日本不允许补充保险覆盖，比利时和匈牙利则只允许非盈利性补充保险覆盖。在这种情况下，这些国家保险公司只能重点发展增补型健康保险。

医保部门推进商业健康保险需要

厘清的主要问题

当前，我国已经建立了覆盖全民的社会医疗保险，国民对社会医疗保险已经形成了强大的依赖性。这造成了两种值得警惕的误区：一是国民认为国家对个人医疗需求具有兜底性保障责任，而没有区分基本医保需求和特殊医保需求之间的区别，造成医保保障范围不断被动扩大，医保基金压力不堪重负；二是医疗机构特别是公立医院认为医保基金对医疗机构发展具有被动兜底责任，而公立医院自身在追求高值医疗服务和医疗设备的时候没有社会成本的约束，医保基金逐步从原来医疗服务购买部门角色转变为单纯的基金财务预算分配角色，原有有效的市场自我调节机制功能逐步弱化，看似具有较强执行力的医保总额预算计划分配模式又常常造成了巨大的社会医疗福利的隐形损失。

针对这两个认识误区，医保部门推进商业健康保险具有较强的现实意义，既有利于减少国民对社会医疗保险的高度依赖，形成个人健康个人需要负责的正确意识，避免片面认为医保具有不分边界的兜底性保障功能；又有利于减少医院对医保基金的绑架型依赖，形成医院发展的多渠道筹资机制，将医保基金逐步回归到购买方的正确角色定位之上，让医保和医院重新回到正确的相互关系上来。在这个过程中，首先需要厘清以下三个问题：

一是谁来保。

2012年，国家发改委会同六部门启动大病保险试点，2016年国务院办公厅办法大病保险文件，这两个部门都是政府综合性部门，不能作为推进商业健康保险的责任部门。按照我国保险法等相关法律规定，银保监部门是商业健康保险的行业监管部门。按照市场营商条例，鉴于商业健康保险属于纯粹的商业范畴，监管部门不能作为主管部门，不能既当运动员又当裁判员。2018年机构改革后，发展多层次医疗保障体系是医保部门的三定职责之一，商业健康保险也是多层次医疗保障体系的重要一个环节。因此，医保部门推进商业健康保险具有责无旁贷之责，医保部门应该是商业健康保险的行业主管部门。

二是保什么。

对于一个商业保险公司来说，开发商业健康保险产品有三种选择：保费用、保病种、保项目。

保费用，又有两种选择，一种是跟着基本医保走，保基本医保报销后剩余的政策范围内合规医疗费用，这种模式也是过去市场上常见的报销型商业健康保险；另一种是保全口径医疗费用，只要医院发生的医疗费用，在基本医保报销后都在保障范围之内，这种模式中商业保险公司由于缺乏对医院过度医疗的约束能力，实际处于被动的支付方，最终造成入不敷出，整个项目破产。

保病种，就是商业保险公司选定若干疾病设计保险产品，一般主要集中在原发性首发性恶性肿瘤，但是由于近十年来我国恶性肿瘤发病概率呈现的是逐年攀升趋势，加上商业保险公司缺乏对全人群实际发病概率的精准数据，造成商业保险公司往往会高估风险，导致这类险种保费极高，参保人员覆盖面较狭窄。目前，医学诊疗规范上的发病率，很多是西方人群临床数据，和我国人群实际临床发病概率有较大区别，加之商业保险面临的出险率，除了要考虑发病率，还需要考虑区域医疗健康监测覆盖面和国民大病治疗消费意愿，监测覆盖面越广，出险率就越高；国民经济水平和健康意识越强，对重特大疾病治疗消费意愿也就越强。这些因素都会严重影响商业健康保险产品的保费厘定标准。

保项目，是指商业保险公司基于基本医保制度，设计基本医保制度没有覆盖的医疗服务项目、临床治疗药物、临床治疗设备等。这种方式，是假定社会医疗保险已经较好实现保基本功能，通过商业保险保项目，满足国民特殊性个性化医疗需求。所以，医保部门应该优先推进保项目的商业健康保险产品。

在这里需要强调的有两点，一是坚决摒弃在社会医疗保险保基本功能没有完善前期下，试图将部分保基本功能甩锅给商业保险，这是一种对国民不负责任的非专业行为，因为社会医疗保险是基于宪法对公民基本健康保障的承诺而建立的，建立完善的社会医疗保险制度是国家对公民提供的公共产品；二是坚决摒弃将不符合商业保险基本学理的对象推给商业健康保险，例如罕见病在风险分布上具有不可分散性，是一种聚类风险，风险非均衡分布病种是不符合商业保险设计原理的，如果将罕见病用商业保险方式解决，实际上是对大量不可能出险购买者的市场欺诈，伤害了购买者权益，违背了市场经济基本法则。购买者一旦在信息充分条件下，通过基因监测等手段了解到自身不可能出险之时就不会购买这种险种，最终将导致该产品退市。

三是怎么保。

我国商业健康保险已经发展十余年，但是目前我国商业健康保险提供的保障不足每年全国医疗总费用支出的5%，商业健康保险对国民健康保险的贡献几乎可以忽略不计。核心问题是，我国商业健康保险运行成本过高，运行成本过高，就造成了保费过高，保费过高就导致了购买人群较小，购买人群越小，又造成了风险难以分散、成本难以分担，形成了中国商业健康保险的恶性循环。线下商业健康保险运行成本大概在40%以上，造成原因有三方面：

一是商业保险公司有大批营销队伍需要供养，传统人海战术的营销费用随着生活成本提高与日俱升。

二是商业保险公司专业性优势不明显，以往我们都认为商业保险公司比医保部门更专业，实际上目前我国从事健康保险的商业保险公司大部分是从寿险公司演化而来，导致在产品设计时过于炫技的资产投资保值技术路线造成了大部分健康保险产品脱离了健康保障的本质，而成为包裹着健康保险外衣的理财工具，这样的产品自然会损伤购买者对商业保险公司的信任度。

三是商业健康保险购买人群覆盖面过小，由于我国社会医疗保险经过20年的发展已经成性价比较高的保障计划，以及国民对政府保姆型依赖的特性，造成国民普遍缺乏主动购买商业健康保险的意识，加之商业健康保险普遍规定老年人和易患病者不在保障范围之内，购买商业健康保险的人群仅仅限于部分高收入人群。再者，市场上，商业健康保险同质化产品过多过滥，造成了恶性竞争状态。几乎，没有一个险种是能够形成规模优势的。在统计学上，当商业健康保险参保规模达到3000万以上时，出险成为一种固定概率事件，可以较好实现保险运行的成本控制。否则，就会造成保险公司因风险过度防范制超过实际的保费标准，导致市场上无人问津。

医保部门推进商业健康保险的思路建议

综合我国商业健康保险发展面临问题，参考国外主要做法，下步医保在推进商业健康保险过程中应该突出“123”：

一是形成一个商业健康保险联盟。

主要考虑两个因素：一是国内商业健康保险市场恶性竞争现状，在过去大病保险委托商业保险公司操作中，低价竞标、相互拆台一度成为各地推进这项工作一道风景线，究其原因是商业保险公司之间缺乏行业共识和行业自律。如果这一生态现状不改变，任何一家商业健康保险公司都不可能独善其身。二是医疗健康保险尚未形成一套完善的技术标准，目前部分实力较强的商业保险公司在推进健康保险过程中已经试图建立自己公司的技术标准，例如各种疾病分年龄出险概率、各种疾病治疗所需药品商品名清单、各种疾病治疗指定医疗机构清单等等。但是，这些技术标准公司之间无法共享，最终导致购买者难以判断不同公司类似险种产品的实际性价比。

医保部门可以通过出台基本规则，推动建立一个全国性或区域性的商业健康保险联盟，商业保险公司提出自愿申请并符合协会制定的门槛参加来联盟。联盟负责制定商业健康保险市场竞争规则、行业自律规则、行业技术标准、行业规范术语、行业评价报告等。医保部门对联盟进行行业发展指导，通过制定商业健康保险发展中长期规划和设计市场培育引导政策，推动商业健康保险市场壮大。

同时，医保部门也要划清社保和商保各自保障责任，医保部门要紧紧围绕保基本，不应大包大揽，住院医疗费用报销比例控制在70-80之间，至少要留出30%的空间给商业保险。根据相关文献，30%的个人负担有利于保障个人对医疗费用的需求敏感程度，过高的报销比例会造成个人不考虑医疗费用而一味追求高质医疗技术和服务。在当前，医保部门首要的是不宜将刚刚上市的创新药品和专利药品，在三期临床数据积累尚未最终完成之前就急于纳入基本医保目录，这在某种程度上既是违背了社保保基本的原则，也不符合卫生经济学资源最优化配置的原理。在实际操作中，联盟可以围绕某个具体健康保险项目组成共保体共同承接和推进，避免同业恶性竞争。

二是明确优先保两类项目的市场定位。

在多层次医疗保障体系中，基本医保和大病保险都是保基本的，应该说，我国目前职工医保住院报销比例在80%以上，城乡居民医保报销比例在70%以上，大病保险报销比例在60%，已经基本能满足参保人员保基本医疗需求。一般有临床治疗价值的病人基本都能得到救治。现在人民群众反映强烈的是，随着新技术、新药品不断推陈出新，患者亟需用上新技术和新药品的迫切需求一时难以满足，而这些新技术和新药品又往往都是价格昂贵的。因此，在满足基本医疗需求前提下，商业健康保险应该错位发展，优先选择基本医保目录内没有覆盖的新药品和新技术作为率先的突破口，以满足群众个性化和特殊性医疗需求，并以此逐步培育壮大商业健康保险市场规模，形成市场良性发展新业态。

一是优先保障创新专利药品，以治疗肿瘤领域的生物医药为例，各种靶向技术生物医药每年都在不断推出，价格往往非常高，而基本医保限于基金承受能力难以完全承担。虽然，近两年国家通过集团谈判和带量采购等措施，已经有效降低的部分创新药品和专利药品的价格。但是，如果创新药品和专利药品价格过低，则可能会导致药品退市，一定程度上也将影响药品创新进度。医保部门可以通过协会组织制定创新药品和专利药品商业健康保险目录，要求协会成员公司在设计产品时基于统一新药目录，既有利于满足群众对新药的迫切需求，又有利于制药企业技术创新得到充分激励，还有利于减缓医保部门每年面对参保人员新药需求疲于奔波的压力。同时，医保部门也可以通过数年的商业保险公司数据积累，在既有的商保新药目录中，通过HTA分析技术精准遴选性价比高的成熟药品进入基本医保目录，逐步替代可以淘汰的药品，提高整个药品目录使用的科学性。

二是优先保障新技术项目使用，患者在临床上往往喜欢使用新项目和新耗材器械，例如骨科和心血管器械喜欢用进口的，手术喜欢小创口或机器人微创手术方法。对于这些新技术新项目，可以优先纳入商业保险范畴。具体费用负担可以分两段，先由基本医保支付同类手术传统治疗项目和传统耗材器械的平均费用，因使用新技术项目产生的差额费用则由商业健康保险予以支付。这样，既保证患者在保基本要求下得到有效治疗，又为患者在愿意承担一定费用情况下得到满足其特殊需求的个性化治疗。

三是建立精算、扩面、公开三类机制。

一是关于精算机制，医保部门推进商业健康保险，需要引导商业保险公司建立两项特殊的精算技术标准。第一项是特殊目录，包括特殊药品目录和医疗项目目录，协会可以参照医保部门目录管理方法，按照协会共同制定的行业规范，制定相应的商业健康保险特殊目录。第二项是疾病概率表，按照不同性别和不同年龄层，制定专门的疾病概率表。依据这项精算技术标准，协会成员公司可以设计不同的商业健康保险产品。共同的精算技术标准，可以保证不同成员公司设计的同类产品具有同质性。

二是关于扩面机制，为确保商业健康保险有足够的覆盖面，商业保险公司要将特定产品保障人群扩大到包括老年人群在内的全人群，并且尽可能废除仅限于首次患病理赔的相关限制。医保部门则应该在确保数据安全前提下，尽可能开放医保底层数据供商业保险公司用于精算，并通过已经建成的参保网络平台支持商业保险公司开展相关展业活动。医保部门和商业保险公司要通过协商，将双方的力量都集中在约定的特定保险产品，当一个商业健康保险产品的覆盖人群超过3000万人口，这个商业健康保险产品就是一个适合全人群风险可控的优质产品。

三是关于公开机制，国民购买商业健康保险积极性不高的一个重要原因是对国内商业保险公司信任度不高。通过建立特定的公开机制，有利于在短期内培养国民对商业保险公司的信任度。医保部门可以指导商业保险公司在行业规则制定、保障目录制定、基金收支情况、公司盈利情况等方面予以全面公开，接受社会监督。

医保部门推进商业健康保险发展，是当前医改背景下医保部门面临的新课题。医保部门答好这道题，不仅有利于构建多层次医疗保障体系，而且医保基金可持续、医药企业得发展、患者特需能满足等医改中的难点问题都可能会迎刃而解，中国新医改也可能迎来柳暗花明又一村的境地。

原标题：医保部门推进商业健康保险的基本策略

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