深度思考：“十四五”时期，医疗保障制度改革如何创新理念？如何设定目标？

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来源：《中国人民大学学报》

作者：郑功成  中国人民大学中国社会保障研究中心教授

“十四五”时期是我国全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期，也是各类矛盾风险多发易发的关键时期，追求高质量发展将是“十四五”时期国家经济社会发展的主基调，在这样的背景下，我国医疗保障制度改革需要创新发展理念，明确目标导向，并解决好若干重点问题。

（一）创新医疗保障制度的发展理念

作为重要的社会保障制度安排，医疗保障必须遵循公平正义的原则，实现普惠全民的目标。因此，“十四五”时期我国医疗保障制度改革与体系建设应当坚持以人民健康为中心的发展思想，以切实解除人民群众疾病医疗后顾之忧、构建高质量的中国特色医疗保障制度为目标，以优化基本医疗保险制度和促进多层次医疗保障体系加快发展为着力点。为此，需要对现行制度所持理念做出优化它至少包括：

（1）从覆盖全民走向普惠公平我国已经初步实现了全民医保目标，但这一目标还处于低层次上，除仍有一部分人未参保外，更在城乡之间、地区之间、群体之间存在着筹资与待遇的差异。因此，未来的发展必须坚持并落实全民参保、制度统一的公平医保取向，以制度公平保障全民权利公平。普惠体现在全体人民一个不少地被医疗保障制度所覆盖，落实这一原则的关键在于促使所有职工依法悉数参加基本医疗保险，同时将城乡居民自愿参保调整为强制或自动参保；公平主要体现在筹资责任合理分担和待遇标准的统一上，应当通过调整主体各方的责任分担比例，推动不同群体间的制度整合，逐步缩小城乡间、地区间、群体间医疗保障公共服务和待遇标准的差异。

（2）从统账分割走向互助共济。医疗保险制度最核心的内容是以确定的集体力量来化解个体不确定的疾病风险，其可靠性只能建立在互助共济基础之上，从而必须遵循风险共担、风险分摊的法则，最大化释放“一个制度、一个基金”和“人人参与、人人共享”的互助共济功能。必须充分认识到私有化的医保个人账户不仅与医疗保险制度的本质相悖，更带来了大幅减损医保制度保障功能并衍生出利己取向、增加运行成本、浪费医保资源等诸多不良后果。因此，必须全面强化医保制度的互助共济功能，通过取消医保个人账户与相应的权益置换，提高医保基金统筹层次，夯实以“大医保、大健康”为导向的社会统筹基金真正化解全体人民的疾病医疗后顾之忧。

（3）从权责不清走向权责匹配前已述及，在我国的医疗保障实践中，政府与用人单位的筹资责任持续加重，个人负担持续相对减轻。在占总人口约四分之三的城乡居民医疗保险中，各地政府的筹资责任增加明显快于个人，而个人享受的医疗保险权益却在刚性发展。特别是对居民采取等额定额缴费制，亿万富豪与低收入家庭按照同一定额（绝对值）标准缴费，这使得居民医疗保险制度存在逆向调节现象，也让具备缴费承受能力的中高收入者搭上了“便宜”的便车。因此未来需要将权责清晰且责任分担均衡化作为医疗保障制度走向成熟的基本理念，建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调节机制，以此确保医疗保险基金能够伴随收入增长和责任均衡而持续增长。

（4）从以收定支走向以支定收。以往医疗保险制度改革中的一条重要法则是强调以收定支，其理论假设是有多少钱办多少事，能够筹集到多少医保基金便为人民群众提供多少医疗保障，这种理念指导下的医疗保障实践必然是人民的医保权益受制于筹资规模；反之，如果奉行以支定收的理念必定以切实解除全体人民疾病医疗后顾之忧并满足其需要为出发点，需要多少钱就要尽可能筹集多少钱。显然，以支定收的理念更加符合以人民健康为中心和全民医保制度的内在要求，这种理念指导下的医疗保障实践还能够倒逼筹资责任走向均衡和权责边界走向清晰，使多层次医疗保障体系建设具有动力。

（二）医疗保障制度的发展目标与考核指标设定

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了我国医疗保障制度在“十四五”“十五五”期间的目标任务。据此可以确定，“十四五”应当是朝着制度统一、运行规范、稳健持续的方向稳步发展并走向定型、完善的关键时期，其主要发展目标是基本建成真正覆盖全民、权责关系清晰、体系结构合理、运行机制高效、预期清晰稳定的中国特色医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障与医保治理现代化，不断增进人民的健康福祉。

（1）实现全民参保巩固与扩大基本医疗保险人口覆盖率，实现“一个不能少”的人口全覆盖目标。为此，职工基本医疗保险应严格按照劳动关系参保缴费，居民基本医疗保险应由自愿参保转为强制或自动参保，同时还需要创新经办方式，将灵活就业与新业态从业人员全部纳入医保体系，全面启用新生儿自动参保，完善断保、漏保的政策性补救办法，改依据户籍参保为依据常住人口参保，以此确保人户分离状态下的流动人口有保可参，实现全生命周期内参保并具有连续性。

（2）促使筹资相对均衡。健全医保参保缴费政策，逐步均衡各方筹资责任，坚守互助共济本质，稳步走向责任共担、相对均衡、稳定可持续的筹资机制。同时，还需要改变医保基金结余偏多的现象，在年度收支平衡、略有结余的前提下，适当调整单位和个人缴费率强化个人参保意识适当提高个人缴费比例，逐步实行“老人老办法、新人新办法、中人中办法”的退休人员缴费过渡政策。探索建立适合农村贫困人口的参保办法，将相对贫困人口作为医疗救助对象，实现相对贫困人口应保尽保，稳步提高医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。

（3）切实推进法定医保待遇公平。建立全国统一的基本医疗保障待遇清单，明确待遇确定和调整的政策权限、依据和程序，确保待遇水平、待遇调整和待遇落实统一，合理提高待遇水平。同时，对医保基金池内的资金流向进行结构重组，从预防保健、门诊治疗和住院治疗三方面对参保人员进行保障，提高参保人群病前预防控制、门诊医疗保障和住院费用报销的水平，全方位发挥医疗保险的风险保障与健康管理作用。在统一国家医保基本待遇清单的基础上，探索地方附加公共卫生项目，增加特定人群待遇，切实解除参保人员因灾难性医疗支出带来的后顾之忧。协同门诊统筹、按人头支付改革，稳步推进分级诊疗制度，提升异地就医管理制度趋同、系统容纳趋活、报销结算趋简的水平。

（4）加强法治化建设在深化改革、优化制度安排的条件下，加快医疗保障的法制建设步伐以推动医疗保障专门立法为统领，不断提升医疗保障的法治化水平。“十四五”期间应当推动制定《医疗保障法》为整个医疗保障制度提供法律依据；启动《社会保险法》实质性修改，出台《基本医疗保险条例》《医疗救助条例》《商业健康保险条例》《慈善医疗条例》《医疗保障基金监管条例》等行政法规，构建起医保法治化的基本法律框架。在有法可依的前提下，加强医保执法，逐步建立专业、成熟的医疗保障执法队伍和管理规范，依法打击欺诈骗保行为，引导全社会增强医保法治意识和法治责任。

（5）坚持医保基金预算平衡预算平衡略有结余是各国医保制度追求的基本目标。以德国为例，其法律规定各个医疗保险机构的基金结余可留作储备金，最低限额为月支出的25%，最高限额不得超过1个月的支出，超出最高限额的结余可直接返还参保人，也可通过增加支付项目、引入新类型的医疗服务（家庭医生、一体化治疗等）使参保人获益，进而增强保险机构的吸引力。在韩国，法律规定储备基金累积至少相当于其财务年度保险给付成本所需费用的5%直到该基金达到该会计年度所需费用的50%，换言之韩国的医保基金结存额限定在0.6个月至6个月。这两个国家的医保基金结存不高，但制度运行稳健，完全可以作为我国的参照系。我国目前的医疗保险基金结余过多，2019年末全国基本医保基金（含生育保险）累计结存达到27697亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元，而同年全国基本医保基金（含生育保险）总支出为20854亿元，这意味着现有基金结存足够支付全国人民的医疗保险待遇16个月。造成这种局面的主要原因有两个：一是职工医保个人账户基金结存不能共享造成了参保人之间缺乏有效互济：二是医保统筹层次偏低导致基金分割在数百上千的统筹地区，造成不同地区基金支付能力强弱有别。因此，“十四五”时期应当确定预算平衡、略有结余的目标，而增强参保人之间的互济性和提高统筹层次应当成为必由之路。

（6）积极推进体系结构多层次化不同收入层次的人群对医疗保障的需求必然存在差异性，越是高收入阶层越是需要更加全面的医疗保障与健康服务，其个性化需求要求建立多层次医疗保障体系。因此“十四五”时期应当明确多层次医疗保障体系建设的结构与功能定位，并采取措施稳步推进，以充分调动市场主体与社会力量的积极性。

依据上述目标，可以设定若干关键指标，见表1：

表1设定的具体指标建立在必要且可行的基础之上。

第一，参保率是衡量人人享有基本医疗保障和健康公平的关键指标。在现有制度二元运行结构下，法定医疗保险实现“应保尽保”应具有可行性。据统计，全国基本医疗保险参保人数在2018、2019年分别为134459万人、135407万人分别占总人口的96%、96.7%。从2020年到2025年尚有6年时间，平均每年增长0.55个百分点即可以实现全民100%参保。因此，这并非不能完成的目标任务。关键是要严格执行劳动合同法，推动职工基本医疗保险全覆盖；对城乡居民从自愿参保改为强制或自动参保，特别是对新生儿等特殊群体需要尽快采用自动参保机制，确保“一个也不漏保”。

第二，法定医疗保障报销比和个人自付医疗费用率是衡量人民疾病医疗后顾之忧的关键指标。持续提高基本医疗保险的待遇水平切实解决人民疾病医疗后顾之忧是我国医保制度的根本宗旨而重点解决重大疾病医疗费用支出则是降低因病致贫、返贫的关键。因此“十四五”期间应当进一步提高医保政策范围内的报销比例，降低个人自付医疗费用率，进而积极探索基本医疗费用从基金支付封顶转向个人自付费用封顶。据统计，2018年全国职工医保政策范围内住院费用基金支付比达81.6%，实际住院费用基金支付71.8%，个人负担28.2%；同年居民医保的指标分别为65.6%、56.1%和43.9%。2019年全国职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%：居民医保的上述指标分别为68.8%、59.7%和40.3%可见，到2025年将政策范围内报销比例统一提高到85%、个人自负比降低至20%左右是可行的。

第三，个人负担筹资比是评价筹资机制责任分担合理性的重要指标。“十四五”期间，职工医保可将用人单位缴费率稳定在6%，逐步提高个人缴费率，向最终达成缴费各半的目标稳步迈进。在居民医保中宜合理划分政府与个人的筹资责任，在继续提高政府补助标准的同时，改革城乡居民等额定额缴费的做法，探索按居民收入分等缴费，适当提高个人缴费比重，将个人承担的医疗保险筹资份额从当前不足30%逐步提升到“十四五”末的40%左右，这是促使医疗保障制度理性发展、可持续发展的重要条件第四，职工医保与居民医保人均医保资金支出差距和医保基金结余率是考察待遇结构均衡性和基金可持续性的客观标准。一方面，医保待遇水平是医疗保障制度运行效果的现实反映，也是衡量制度公平与否的基本标尺目前职工与居民基本医疗保险的待遇水平差距较大，“十四五”期间应持续缩小差距。为此，宜进一步提高居民住院费用报销比例，将门诊慢性病报销范围逐步扩大，重点降低灾难性医疗费用发生比率，而制定相对统一的医保待遇清单是必要的举措。另一方面，在医保基金总量结余过多、地区分布差距大的现实条件下，可通过完善基本医保待遇清单动态管理制度，控制基金累计结余率，将医保基金结余可支付时间从2019年的16个月逐渐降至6个月左右，同时通过提高统筹层次和建立中央与省级调剂基金来促进地区之间的互助共济。

如果在“十四五”期间能够实现上述目标，我国医疗保障制度将真正走向基本成熟，并为“十五五”期间走向最终成熟、定型奠定牢固的基础。

本文节选自郑功成教授刊载于《中国人民大学学报》的《“十四五”时期中国医疗保障制度的发展思路与重点任务》，第一部分已于中国医疗保险微信公众号（ID：zgylbxzzs）发表：深度思考：“十四五”时期，中国医保制度发展的基础与制约

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