长期护理保险扩大试点在“十四五”时期的作用与影响

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来源：中国医疗保险

作者：郑秉文  全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任

始于2016年的长期护理保险制度终于迎来扩大试点的重要一步：日前，国家医保局、财政部在向全社会公开征求意见之后正式发布了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（下简称《指导意见》），在2016年公布15个试点城市的基础上，又公布了14个试点城市；重要的是，《指导意见》文字不多，篇幅不长，但却孕育着许多改革亮点和重大突破。

一、时代背景

长期护理保险在养老、医疗、工伤、失业等世界范围内各项社会保险制度“大家庭”中是最“年轻”的小弟弟。随着全球老龄化程度不断加深，德国、荷兰、日本、韩国等老龄化十分严峻的国家建立了长期护理保险制度（也有称为“长期照护保险”），以满足失能人群的长期照护需求。

我国目前急需长期护理的失能和残障群体已有几千万，如果没有长期护理保险，独生子女家庭、失独家庭、空巢家庭的老年人逐渐进入高龄之后的护理将会成为沉重的家庭负担，一人失能，全家失衡，特殊的国情加之人口老龄化的不断加剧，未建立长期护理保险制度愈发成为社会保障体系的一个短板。

在加快形成以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局中，我们应认识到，建立长期护理保险不仅是对社会保障制度的完善，对释放劳动力、增加全社会的劳动供给和创造就业机会也具有积极意义。当前，我国人口老龄化为18.1%，老年人数量为2.5亿人，出生率为10.5‰，在“十四五”期间，老龄化和老年人数量分别将突破20%大关和3亿大关，出生率必将跌破10.0‰，因此，此次扩大试点，其意义是深远的。

二、重要突破

在过去的4年里，长期护理保险试点积累了宝贵经验，也暴露出一些带有普遍性的问题，在扩大试点进程中需要不断调整和升级，为此，在2019年“两会”期间，我提交了《关于建议长期护理保险制度模式尽早确定的提案》，提出了建立独立筹资模式、不许提供现金只能提供护理服务等政策建议。此次公布的扩大试点的《指导意见》在制度设计和机制完善等方面有如下四个重要突破：

第一，建立独立筹资机制，朝着建立独立险种的方向迈出重要一步。在首批试点的15个城市中，尽管筹资标准和筹资结构各有千秋，但都没有建立起独立的筹资机制，在各地医保基金余额规模和支付能力存在较大差异性的情况下，“依附”于医保基金的长期护理保险的资金来源稳定性必将存在问题。为保证长期护理保险的公平性和可持续性，建立独立的险种和独立运行是大势所趋，但首先要解决的瓶颈是建立独立的筹资机制，这是建立独立险种的前提。此次扩大试点的一个重要突破就是建立起一个独立的筹资机制，同时，为不增加企业负担，决定在现有医保缴费中“平移”的方式予以解决。“平移”部分医保基金的方式对医保制度当期的收支平衡没有丝毫影响，且目前全国医保统筹基金累计结存高达1.9万亿，具有相当的抗风险能力。

第二，坚持责任共担原则，个人提供对等的缴费比例。首批15个城市试点中，个人缴费比例参差不齐，差异性很大，公平性受到质疑。《指导意见》在这方面向前迈出了一大步，它采取单位和个人责任对等的缴费公式，合理划分筹资责任和保障责任。但为了不增加个人缴费负担，决定由个人账户“代扣代缴”，与单位缴费平移的资金合力共同构成长期护理保险基金。《指导意见》明确规定，参照现行社会保险基金有关管理制度对长期护理保险年基金实施监管，独立建账与核算，建立信息披露和内部风控机制等。

第三，低水平起步，合理确定保障范围和待遇标准。作为世界上最大的发展中国家，中国目前还有6亿人月入仅为千元，在这样的经济发展条件下，长期护理保险的待遇水平必须要与其经济发展水平相适应。基于这个基本原则，在参保范围上，坚持先职工、后居民的有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，为降低成本，提供更多的照护服务，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则。这些基本原则的确定对保持长期护理保险制度的公平性至关重要。

第四，对提供护理服务提出要求，注重失能标准评估量表的规范化，提高制度的公平性。在首批15个试点城市中，先期试点的个别城市曾简单地向受益人提供现金，而不是护理服务。此次扩大试点特别强调长期护理保险一定要提供护理服务，这是建立长期护理保险制度的一个基本理念，是长期护理保险制度运行的一个底线，否则，久而久之，制度发展趋势容易出现偏差，容易蜕变为一个现金福利制度。

三、治理创新

今年上半年中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出：要持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

根据中央和国务院的指示精神，治理创新是医保改革的一个重要领域，其制度目标是在积极引入社会力量参与经办服务的前提下，大力推进医保经办机构法人治理，探索出一条具有中国特色的共建共治共享的医保治理格局。以往4年，长期护理保险经办服务体系的制度建设基本是采取与商业保险机构合作的方式，将长护险的经办服务交由商业保险机构，此方向是正确的，效果是明显的。据官方统计，在长期护理保险的15个试点城市中有13个城市是由商业保险机构参与经办的，90%以上地区的大病保险也是由商业保险公司经办的，这样的治理创新完全符合中央精神。

但是，社会化的经办服务体系运行至今10年来始终存在一个难以克服的瓶颈，即管理费的列支没有明确规定，在各地实践中，五花八门的列支渠道均处于不合规的边缘上，没有政策依据，面临审计风险。例如，有的地方采取财政补贴的办法，有的地方采取变通的办法予以解决，但有的地方财政紧张，管理费列支很不正规，严重影响了商业保险机构的积极性和服务质量。我早在2013年就提出，社会保险制度运行成本应在社会保险基金中正常列支，这是发达国家社会保险经办服务体系的通行做法，是国际惯例，也是对经办服务体系绩效考核的一个标尺，是建立经办机构法人治理结构的一个重要前提。很显然，这个问题在政策上不解决必将成为规范和加强与商业保险机构合作和完善激励约束机制的一个障碍，不利于建立共建共治共享的医保治理格局。

此次发布的《指导意见》开历史先河，带了个好头，有了重大突破，在20多年社会保险制度发展历史上，首次对社会化经办服务体系的成本列支做出规定：“社会力量的经办服务费，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付，具体办法应在经办协议中约定。”

我认为，这是一项重大治理创新，意义深远：一是填补了引入第三方服务机制的制度空白，有利于调动保险机构的积极性和服务质量的提高，有利于加强对经办服务、护理服务等行为的监管和费用控制，实行经办服务体系的预算管理。二是有利于完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核，有利于建立健全长期护理保险基本保障范围、相关标准和机制建立，是落实中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神的重要举措，即推进医保治理创新，推进医疗保障经办机构法人治理。三是20多年来首次在社会保险中引入成本意识和成本观点，对推动主要险种创新有积极意义。

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