首部医保基金监管条例出台后，如何做好医保基金监管工作？
医保领域领先的新媒体平台
投稿电话：010-84221520
投稿邮箱：tougao@zgylbx.com
文章转载：010-84222990
关注
来源：中国医疗保险
作者：梁宜钢 佛山市禅城区社会保险基金管理局
《医疗保障基金使用监督管理条例》作为我国医疗保障领域首部条例，将改变我国医疗保障制度过去长期处于政策治理的局面，在医保法制化道路上具有里程碑的意义。《条例》对医疗保障机构行政部门及经办机构提出新要求，医疗保障基金监管工作迎来新挑战。
医疗保障涉及环节多、链条长、风险点多、专业性强且利益主体多，道德风险程度高，欺诈骗取医疗保障基金的手段多样复杂且隐蔽性强。近年来，各地欺诈骗取医疗保障基金案件多发频发，不仅损害了广大参保人员的权益，更破坏了社会诚信制度建设，败坏社会风气，造成恶劣的社会影响。
《条例》出台以前，医疗保障基金监管工作普遍存在四个问题：一是各地医保基金监管以经办机构协议管理为主，行政部门行政处罚为辅，缺乏部门联动、社会监督、行业自律和参保人自我约束。二是医保基金监管力量有限，大多数地方尚未设置执法机构及建立专门执法队伍，医保基金监管人员数量、法治思维及专业能力与日益增长的定点医药机构数量及监管任务不匹配。三是定点医药机构责任意识淡薄，缺乏自我管理；四是定点医药机构骗保手段隐蔽复杂，基金监管部门取证及管理难度大。
笔者认为应通过以下四个方面做好医保基金监管工作。
一、坚持社会共治，
建立多维度监督管理模式
《条例》规定医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。在政府层面中，医疗保障行政部门行政监管与医疗保障经办机构协议管理必须相互配合相互衔接，建立健全医疗保障行政部门、卫生健康部门、财政部门、公安部门、审计部门等多部门联合监管机制；在社会共治方面，通过设置有奖举报、建立医疗保障义务监督员队伍等加强社会监督；在行业自律方面，加强医药机构行业协会建设，充分听取有关行业协会、专家学者对基金监管的意见及建议，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束；在个人守信方面，《条例》规定参保人违法违规责任，如规定了参保人不得重复享受医疗保障待遇等，下一步，通过建立参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。
二、夯实监管力量，
创新医保基金监管方法
《条例》明确要求建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。一方面，各地要通过建立专门执法机构及队伍，提高执法能力，加强人才队伍建设，提升医疗保障基金监管专业能力；另一方面，要通过聘请符合条件的第三方力量协助监管。此外，要创新监管方法，可考虑运用PDCA循环管理手段，使预防问题→发现问题→解决问题→预防问题形成管理闭环，建立医疗保障基金监管数据库，运用信息化手段减轻人力的负担。
三、强化媒体宣传，
加强定点医药机构内控能力
《条例》鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传。医保基金监管部门应通过创新宣传方式，使用人民群众更喜闻乐见的方式如小视频、漫画、以案说法等方式宣传法律法规及医保政策。另外，《条例》要求定点医药机构组织开展医疗保障基金相关制度、政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。定点医药机构通过加强内控风险能力，提高遵纪守法意识，加强自律能力。此外，医疗保障行政部门及其经办机构也应定期对定点医疗机构进行政策培训和警示教育，强化定点医药机构责任意识和法制意识。
四、坚持依法行政，
严格查处违法违规行为
《条例》对定点医药机构医疗服务行为作了具体要求，细化了定点医药机构权利义务以及法律责任，也明确了基金监管部门责任。法律法规出台，重在执行，下一步，医疗保障部门要加强学习，深入了解定点医药机构行业特点，把握定点医药机构运作规律，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。针对查实的欺诈骗保行为，相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严处理。针对骗保行刑衔接的问题，要建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对行刑衔接标准、移送时间及证据标准等做好衔接。此外，卫生健康部门、市场监管部门等按照职责分工做好相关工作。
《医疗保障基金使用监督管理条例》的正式颁布实施，标志着我国医疗保障基金的监督管理将更上一个台阶，为医保基金监管提供方向和依据，同时也对医疗保障监管提出更高要求。医疗保障基金安全关乎民生保障，联系千家万户，关系人民群众幸福，医疗保障部门在新时代背景下必须坚持以维护人民健康权益为先，依法行政、敢于与违法行为作抗争、全力守护好人民群众的保命钱。
原标题：论新形势下如何做好医保基金监管工作
转载授权
进群请备注
“申请开白”
热点推荐
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs