地方医保基金监管怎么做？这3点经验可以借鉴

┃来源：北京市昌平区医保局

北京市昌平区现有定点医药机构285家，其中定点医疗机构248家（公立144家，社会办104家），定点药店37家；三级11家，二级9家，一级及以下228家（占91.9%）。全区医保工作点多、面广，给基金支出带来巨大压力。昌平区医疗保障局自组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，结合实际加快构建新型医疗保障治理体系，通过积极创新、内外联动，在建立健全严密有力、精细化的基金监管机制上进行了一系列实践与探索，确保医保基金安全、高效、合理使用。

一、守正创新，强化组织建设，突出向治理要效能

牢固树立“抓好党建是最大政绩”的主责主业意识和“医保的生命在于管理”的核心理念，“优服务”“强监管”两手抓。

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党建引领，全面加强医保队伍和治理能力建设

严格履行党建工作“第一责任人”职责，把方向、谋大局、保落实，制定落实《昌平区医疗保障局2020年领导班子成员重点工作及日常工作任务安排》，梳理分解全年工作任务，明确责任科室和完成时限，确保取得实效。将学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿各项工作始终，不断加强基层党组织政治功能和组织建设，推进党的全面领导与医保事业发展深度融合。

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轮岗交流，打造忠诚担当干净的高素质医保干部队伍

坚持党管干部的原则，结合机构改革重新任免所有科级干部，推进全局干部职工轮岗交流，37名干部职工轮岗交流，轮岗率为66%，其中9名科长全部轮岗；28名长期在同一科室同一岗位工作的科员轮岗，有效预防岗位风险，确保干部职工队伍和医疗保障基金双安全。

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正风肃纪，持续筑牢医保干部廉政防线和底线

加大警示教育力度，编发《昌平医保周情》《警示教育专刊》，提醒党员干部管好自己的“第一次”，算好人生的“政治账”“经济账”“家庭账”。强化运用监督执纪“第一种形态”，经常性开展廉政谈话，做到监督执纪全覆盖，营造清正严明的工作氛围。

《昌平医保周情》《警示教育专刊》

二、严格履职，压实责任，强化医保协议管理

以基金监管难点痛点问题为导向，与时俱进创新监管方式方法，经前期探索实践，在精细化管理方向迈出坚实的一步。

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实行定向联系制度，建立各方良性互动

研究制定全员定向联系定点医药机构工作制度。建立“主要领导全面负责、主管领导分管联系、科室为工作队、科员具体落实”工作组织架构，定点医药机构均配备专管员，点对点联系全区定点医药机构，定期深入基层，为其提供政策解读及医保管理方面建议，实现“人人参与管理，事事有人紧跟，件件得到落实”，这种寓管理于服务之中，以服务促进管理的方式得到定点医药机构的普遍认可。

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强化主责主业意识，签订补充协议

在认真履行市级协议的基础上与定点医疗机构签订《医保补充服务协议》。明确法人、书记、院长为本单位维护医保基金安全第一责任人，各科室负责人为本科室维护医保基金安全直接责任人，每名相关工作人员为维护医保基金安全具体责任人，形成主要领导主抓，主管领导具体抓，医保办牵头，医务、价格、药品、财务、信息等部门齐抓共管治理体系。

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加强源头管理，认真管好医师“一支笔”

医师是医疗服务的直接提供者，也是医疗费用产生的源头。通过与定点医疗机构的医保医师签订《医师服务协议书》，建立医保医师违规行为统计台帐，对累计扣分达12分的医师给予相应处理，用协议手段管好医师“一支笔”，持续规范诊疗行为。

三、筑牢根基，盘活资源，促进“协同发展”

基于共赢治理理念，大力整合、盘活区内各类机构的医保管理资源，发挥专业优势强化医保基金监管，促进基金规范使用。

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建立联合履职模式，发挥专业作战优势

打破部门区域分割，整合各部门、各机构现有人员、资源，发挥专业作战优势，以“联合履职”模式开展监管。建立由医保行政、经办机构和医院医保管理人员组成的专家库，以随机生成和有针对性筛选相结合的方式成立检查组，开展定点医疗机构联合飞行检查。7-8月，已联合检查15次，充分调动医保管理资源的积极性，在检查工作中培养队伍。

定点医疗机构联合飞行检查

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盘活区域优势资源，推进定点医疗机构结对共建

针对辖区内不同等级、不同类型、不同时间纳入医保定点医疗机构在管理水平上的差异，区医疗保障局牵头建立定点医疗机构结对共建工作机制。筛选出一批示范医院，建立医院医保管理专家库，树立医保管理典型，与管理薄弱的民营、小型医疗机构建立结对共建关系，通过示范带领作用促进各类定点医疗机构管理水平共同提高。目前，21对定点医疗机构已形成共建关系，取得初步共建成效。

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梳理一张“明白纸”，争做医保“明白人”

通过医保行政、经办机构和医院医保管理专家共同努力，形成一整套医院医保管理规范化教材，供全区学习使用。要求定点医疗机构首先要在思想上“入医保”，树立规范使用医保基金的责任意识；其次要做业务上的“明白人”，通过标准化学习促使医院医保工作规范化。

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打好重点治理与预警预防“组合拳”

召开全区2020年打击欺诈骗取医疗保障基金工作部署视频会，分别制定经办机构、定点医药机构专项治理工作方案；联合区卫健委、区人力社保局、区市场监管局和昌平公安分局，依托各镇街在全区开展“打击欺诈骗保维护基金安全”主题宣传月活动，投入专项经费3.7万余元，共展出宣传展板23套，发放宣传折页1.7万份、光盘100张、手提袋1000个、海报750余套，近20000人参加活动；加强督导检查力度，全覆盖式检查辖区全部定点医疗机构，1-8月，现场检查定点医疗机构720家次，拒付和追回医保基金不合规支出111.84万元；处理严重违规定点医药机构9家，其中：全区通报批评2家，全市通报批评1家，黄牌警示4家，中断执行协议2家。共拒付和追回医保基金不合规支出70.31万元。通过开展全区定点医药机构集体廉政预警、约谈费用数据异常和受处理的定点医疗机构负责人、开展全区定点医药机构医保管理常态化自查工作等形式，全方位提升医保基金监管效能，并将自查自纠完成情况作为定点医疗机构重点监督检查、年度考核、指标核算的重要指标，促进定点医疗机构行业自律。

打击欺诈骗保行为现场政策咨询宣传活动

下一步工作计划

建立完善的医疗基金监管机制，离不开制度建设、队伍建设、科技建设等方面合力推动，推进医疗保险精细化管理，维护医保基金安全是一场持久战。必须坚持问题导向，着眼构建基金监管的长效机制。

1. 完善制度建设，营造规范使用医保基金的整体环境

要发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医疗保险付费方式改革，倒逼定点医疗机构加快补齐内部管理短板，促进医疗机构由规模扩张型向质量效益型发展模式转变、从粗放式向精细化管理模式转变。建立机制引导参保人员提高健康管理意识，尽最大的可能节省医保基金。

2. 统筹推进“两项治理”，形成同频共振效应

加大“打击欺诈骗取医疗保障基金定点医药机构专项治理”工作推进力度，坚持“两手抓、两手都要硬”，通过经办机构专项治理促进定点医药机构管理水平提升，用定点医药机构专项治理成效检验经办机构专项治理含金量，形成同频共振聚合效应，达到双促进、双提升。

3. 拓宽廉洁教育监管视角，延伸到全部定点医药机构

面向全区定点医药机构负责人和医保办负责人利用微信平台开展“以案为鉴，以案说法，以案促改”基金安全警示教育。分批开展规范化管理全覆盖培训，重点培训纪律警示教育，强化诚信经营、遵纪守法、遵规守矩意识，双管齐下形成震慑，有效遏制欺诈骗保势头。

4. 推进医保数据标准化，大力推广智能监管

面对海量的医疗费用数据，逐条精确审核、判断已非人力可为。医保管理精细化，既需充分发挥人的主观能动性，也需向智能监管要效率，加快新科技在医保领域的应用。昌平区预计2021年起正式启动医保脱卡结算工作，积极探索利用人脸识别技术解决非实名制就医、挂床住院等行为，为实现参保人员就医结算服务互联网化铺平道路，持续提升医疗保险服务水平。 

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