9个维度，打造首都医保经办治理新格局

┃来源：北京市医疗保障局医疗保险事务管理中心

自北京市医疗保障局成立以来，医保中心坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于做好医疗保障工作的重要指示精神，对标国家医保局、市委市政府以及局党组工作要求，从“九个维度”多管齐下，不断攻克医保经办工作中的难点、堵点、痛点，提升医保经办精细化管理服务水平，打造首都医保经办治理新格局。

一、提升广度、深度、高度，织牢首都医保经办保障密网

（一）应缴尽缴，应保尽保，彰显首都医保覆盖广度。

一是协调各方确保居民全面参保。集中参保工作政策性强、涉及链条广、社会关注度极高，按照职责分工，各区医保经办与人力社保部门积极联动、协同作战，督导各街乡社保所和教育部门分别做好城乡老年人和劳动年龄内居民及在校学生的参保，确保参保不空位。

二是“联网通办”落实十三类人群免缴助力脱贫攻坚。目前，市医保局会同民政、残联等部门进行了免缴人员系统对接，已形成截止2020年8月底80多万免缴人员数据库。同时横向协调收集汇总本区未参保免缴人员台账信息，纵向督导街乡社保所为其办理参保手续，确保本区免缴人员应保尽保。

三是企业保费征收加强与税务联动。企业医保费征收职责划转到税务部门，是深化党和国家机构改革的重要内容。今年与往年相比，缴费方式、渠道和时间都发生了变化，我市医保经办部门强化与税务联动，细化参保信息比对、缴费数据传递、到账处理、红名单生成等业务流程，确保与税务无缝衔接。

（二）总额预算，提质增效，挖掘首都医保管理深度。

2019年，我市总额控制管理升级为“提质增效、总额预算”管理，引导医疗机构由“增费增效”向“提质增效”深度转变：

一是全面强化预算管理，将规模较大的社区卫生服务机构纳入总额预付范围，实现管理全覆盖、无死角；

二是完善质量评价体系，与清华大学等高校合作，发挥专家智库作用，建立以质量为核心的费用核算机制，树立医保鼓励提质增效的价值导向；

三是加大超支共担比例，调整结余共享办法，充分发挥激励约束作用。总额预算管理实施以来，指标结余的医疗机构覆盖面从2013年的27%逐渐增加至2019年55%左右，人均基金支出增速从改革前的19%降至5%左右，为历史最低水平。

（三）不折不扣，落实政策，展现首都医保政治高度。

一是认真落实“4+7”药品集中采购和使用试点工作。按照国家要求，根据《北京市落实国家药品集中采购和使用试点工作实施方案》，做好试点配套政策制定工作，研究出台了北京市“4+7”集中采购医保基金预付方案和奖惩方案，并依据方案内容进行费用预付和奖惩管理，保障试点工作平稳落地。

二是稳步推进医耗联动综合改革。为保障我市医耗联动综合改革顺利实施，按照“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”的改革内容，深入分析评估医疗服务项目价格上涨对费用的影响，在广泛征求定点医疗机构及行业专家意见的基础上，对于受改革影响较大的精神病定额付费和单病种付费重新测算并制定支付标准。

二、提高准度、精度、力度，打牢首都医保经办管理根基

（一）动态调整，有进有出，打造首都医保管理准度。

我市现有定点医疗机构2939家，其中三级定点医疗机构110家，二级123家，二级以下2706家。为改革现行定点医药机构协议管理准入多、退出少、动态调整不够的现状，结合国家对基金监管和协议管理的要求，在现有的定点医疗机构协议管理的基础上，以对定点医疗机构信用监管为切入点，引入第三方专业机构，制定综合评价指标体系，建立定点医疗机构的动态调整机制，对定点医药机构的医疗质量、诚信履约等情况进行综合评价。

一方面，建立定点医疗机构的综合评价体系，对定点医疗机构进行量化评分；依据评分结果，按照“总量平衡，动态调整，略有增加”的原则，对现有定点医疗机构进行动态调整，优胜劣汰。

另一方面，通过综合评价，强化定点医疗机构自我管理的主体责任，规范医疗服务行为；从粗放管理转向精细管理，细化对定点医疗机构违规行为的处理标准。

（二）多元复合，改革付费，构筑首都医保改革精度。

率先进行DRG付费方式改革。我市自2011年在6家三级综合医疗机构选择了108个病种组进行DRG付费试点，2018年在全市36家三级综合医院开展了312组DRG收付费模拟运行，经过多年的探索实践，我市DRG支付工作走在了行业前列。国家医保局在我局设立了DRG付费国家试点技术指导组，承担国家DRG分组标准研发和日常维护工作。邀请了243位临床、医保、病案领域专家共同参与临床论证。制定了376组ADRG分组方案及618组细分组方案。完成了30个试点城市的培训、调研及模拟运行评估工作。

进一步完善多元化、复合式付费体系。针对不同医疗服务特点，积极推进定额付费、单病种付费等医保支付方式改革。对于出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的常见病、多发病实行单病种付费。创新精神病住院支付办法，采取急慢分管的复合式支付方式，长期住院按床日定额付费，短期住院模拟DRG付费并按项目进行结算。此外，为促进分级诊疗，支持基层医疗卫生机构健康发展，我市正在积极探索对糖尿病、高血压两种慢性病在社区卫生服务机构实行按人头付费，目前已初步形成实施方案。

（三）重拳出击，打击骗保，加强首都医保治理力度。

一是强力打击欺诈骗保，确保基金安全。2019年，联合市卫生健康委、市公安局等7个委办局开展打击欺诈骗保专项工作，通过发现一批、查处一批、公布一批、防范一批、教育一批、移送一批的“6个一批”，形成高压震慑。2020年，继续巩固打击实效，建立健全了闭环式监管机制，针对不同规模、不同办医主体的定点医药机构，分类制定专项治理工作重点，实现监管形式多样化。截至目前，共对1992家定点医疗机构的不合理支出拒付或追回医保基金6495万元，对存在严重违规问题的37家定点医疗机构给予严肃处理。

二是狠抓智慧医保建设，提升精准监管水平。不断升级完善医保信息系统，加强医保费用智能审核。以大数据作支撑，对就医行为异常的参保人员进行提示，对跨险种、超量、重复开药等21类违规行为即时自动识别，并按自动拒付或标识可疑数据方式处理，通过“事前警示、事中管控、事后审核”进行全程智能监控。实施全市定点医疗机构医嘱信息共享，启动审核结算跨院违规开药自动提示，医保内跨院违规金额从2019年初每周184.15万元降至12月全月仅101.52元。

三、强化温度、速度、粘度，把牢首都医保经办服务方向

（一）全力抗击疫情，突显首都医保温度。

面对突如其来的新冠肺炎疫情，首都医保经办快速响应，全力做好疫情防控医疗保障经办工作。

一是确保医院放心救治，第一时间拨付医保基金21.4亿；面对疫情常态化对医疗机构的考验，加大医保基金预付力度，对佑安医院等56家定点医疗机构提前预付医保基金共计40.3亿元，促进医疗机构尽快恢复资金正常运转。

二是确保患者放心就医，将新冠肺炎治疗药品全部临时性纳入医保基金支付范围，保证及时支付费用，打消患者就医顾虑。

三是确保市民放心预防，出台“京医保十二条”，提倡“不见面办”、“延期办”、“放心办”，推行视病情适当增加开药量、网上办理定点医疗机构变更等举措,全面优化疫情期间医疗保障经办服务。

四是确保企业放心复工，对本市所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，2020年2至6月的职工基本医保单位缴费部分实行减半征收，累计为企业减负达261.5亿元。

（二）快速打通“互联网+”医保服务，凸显首都医保速度。

为贯彻落实市委市政府关于加强疫情防控工作的决策部署，方便广大参保人员就医购药，加班加点，利用12天打通了首家“互联网+”医保服务，将开展“互联网+”医保服务的定点医疗机构纳入协议管理，互联网复诊费用可在线结算、实时报销。截至11月16日24时，7区22医院通过互联网诊疗共接诊33481人次，发生费用1311.6万元，其中医保支付690.7万元。

（三）持续推进跨省异地就医直接结算，增加首都医保粘度。

一是落实基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算。2017年6月底，我市基本医疗保险面向异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员等四类人群实现备案全覆盖，可为我市参保人员异地就医提供直接结算服务；2017年7月底，我市共有住院业务的定点医疗机构670余家均纳入直接结算定点范围。截至目前，直接结算定点医疗机构纳入数量和直接结算就医发生人次两项重要指标均位于全国前列。

二是推进京津冀基本医疗保险跨省异地就医普通门急诊医疗费用直接结算。2020年1月1日，京津冀基本医疗保险跨省异地就医普通门（急）诊医疗费用直接结算试点运行工作正式启动，我市率先选取异地就医需求较大的北京协和医院，作为首批试点医疗机构开展试运行，并积极配合河北开展京津冀门诊直接结算现场测试工作。目前，北京在10家医院开通京津冀门诊直接结算的基础上，又验收通过8家。

下一步，我们将继续深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，向改革要红利，向管理要效益，向创新要活力，向服务要满意，充分发挥医保基金战略性购买作用，奋力推进首都医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使首都百姓有更多获得感、幸福感、安全感。

原标题：从九个维度打造首都医保经办治理新格局

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