多种追责方式综合使用 让医保基金监管更有力

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┃来源：人民网

作为我国医疗保障基金监管方面的首部行政法规，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）于5月1日正式施行。《条例》施行后，有哪些新变化？需要注意哪些问题？对此，人民网专访中国政法大学教授张卿。

全方位加强对医保基金的监管

记者：从法律效力来看，《条例》对加强我国医疗保障基金监管方面能起多大作用？为什么？

张卿：《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，它的颁布是医疗保障基金监管领域立法工作的关键突破，改变了我国医疗保障基金监管工作缺乏专门法律法规依据的局面，对加快医疗保障法治建设，提升医疗保障治理水平，促进医疗保障基金安全和有效使用，维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。《条例》规定了医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，对医疗保障基金使用的监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的原则，全方位加强我国的医疗保障基金的监管。具体而言，《条例》对加强我国医疗保障基金监管的作用，主要通过以下三个方面来实现：

《条例》明确医保基金使用的各方主体应承担的职权和义务。《条例》规定了经办机构、定点医药机构及上述机构的工作人员、参保人员在医保基金使用方面应承担的职责。如经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度、进行订立协议、履行协议和违约追责等义务。

《条例》规定上述医保基金使用的各方主体违背其义务或不履行或滥用其职权应承担的法律责任，将对违法者形成有效震慑，促进各方主体遵守法律。《条例》特别强调在追究协议违约责任的基础上，更大程度地使用行政处罚、甚至追究刑事责任，通过各种手段来实现监管目标。

《条例》还针对医保基金使用环节多、牵涉面广等情况，采用多部门综合执法、联合检查、使用多种创新监管方式和规范程序保障等方式来加强和优化医保基金监管。比如《条例》要求建立和完善医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制，还要求建立和实施多部门的联合检查制度。此外，《条例》还规定了基于大数据的智能监管方式和信用监管等方式，丰富了监管工具并优化了医保基金监管工作。

多种追责方式综合使用保证落实

记者：《条例》施行后，跟以往相比，医疗保障经办机构、定点医药机构的权责有哪些变化？对老百姓的日常生活有哪些影响？

张卿：在《条例》施行前，医疗保障经办机构和定点医药机构之间的权利和责任主要由协议来约定，出现违约行为大多通过违约追责机制进行处理。《条例》实施后，《条例》规定的医保经办机构和定点医药机构的权利和责任必须落实，且《条例》特别规定了违约追责、行政处罚和刑事处罚多种追责方式综合使用来保证落实。

就医保经办机构而言，其权责主要包括：1、建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；2、做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、督促定点医药机构履约以及违约追责等工作；3、定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督等。

对于定点医药机构而言，《条例》规定其主要权责是应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。具体可以包括三方面的责任：第一是内部管理责任。定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。第二是定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第三是定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。此外，《条例》还为定点医药机构明确地划出了“红线”，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金支出以及为参保人员欺诈骗保提供便利。

《条例》施行后，医疗保障经办机构、定点医药机构都要履行公开信息披露的义务。值得注意的是，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。而定点医药机构也应当向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。对于老百姓而言，获得更多的信息将有助于形成更好的社会监督，促进医保基金的安全和有效使用。此外，上述医疗保障经办机构和定点医药机构之间的权利和责任的落实，将能进一步促进医疗保障基金安全和有效使用，维护人民群众医疗保障合法权益。

明确规定参保人员具体的权利义务

记者：对参保人员来说，在日常生活中，去药店买药、门诊就医、住院报销等，有哪些新的变化？需要注意哪些问题？

张卿：《条例》明确规定了参保人员具体的权利义务，首先，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。其次，参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；参保人员还有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。第三，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。第四，参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

如果参保人员以骗取医保基金为目的，采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会转卖药品等方式，骗取医保基金，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，如果以骗取医疗保障基金为目的的，还将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款直至刑事处罚。此外，对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员，其医疗费用联网结算可以被暂停，而暂停联网结算期间发生的医疗费用，将由参保人员全额垫付。

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