提高基金使用效率，实现支付方式改革管用高效
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来源：中国医疗保险
作者：陶红兵 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出，要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，同时提出坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务的基本原则。
所谓管用高效，就是在保障群众获得优质的医药服务的同时，提高基金使用效率。建立管用高效的医保支付机制需要持续聚焦临床需要和合理适宜的诊治技术，不断完善医保目录、协议和结算管理。纵观国际上医保支付方式改革的发展历程，结合我国目前实际，可以关注以下几个方面的发展趋势。
第一，支付方式改革应该充分尊重医疗行业规律和医疗服务实际需求。
《意见》提出要推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在住院方面，短期住院的疾病按照疾病相关组付费、长期住院按照床日付费，门诊特殊性慢病按照人头支付，这些基本都与世界各地医保支付方式改革发展趋势一致，也符合临床发展规律。同时《意见》提出，要将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，这就意味着要尊重临床实际需求，把成本效益作为医保准入的基本原则；不仅如此，还要建立起医保目录的评价考核和动态调整机制，保证成本效益好的创新医药产品能够及时进入并随时淘汰掉不适宜产品，使医保目录始终以高性价比引领国家医疗服务的合理性和适宜性。另外，目前DRG改革方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重，由于医疗服务收费价格不能很好地体现医务人员技术劳务价值，当前实际住院费用的结构并不能真实地反映医疗服务的成本结构，为进一步体现高风险、高劳动强度和高技术含量的医疗行业特点，需要在降低药品和耗材成本的同时，进一步提高体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格。
第二，在推进DRG和DIP改革的同时，应积极探索按人群的总额预算。
《意见》提出探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，在具体操作中，可根据社区人群风险差异预算健康服务费用总额，匹配服务人群并整合医保和公卫基金，实行总额预算。在总额付费的模式下，要充分利用市场规律，通过创新竞争环境、分配机制和支付制度，推动医疗模式转型，将医院医疗和社区医疗间的不对等竞争转化为医疗联合体之间的竞争；加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担；同时在医联体内部真正实现预防、治疗和健康管理方面资源配置的紧密结合，做到医疗资源前移，真正体现以健康管理为核心的服务方式，从而将盈利模式由“治病-支付”转为“预防-结余”，迫使医疗机构由竞争住院服务量（或竞争点数），转为依托社区全科，竞争确定人群规模。需要强调的是，要实现这一目标，需要政府相关部门联合起来，搭建合理的框架，通过技术性手段，把医方积极性、医保控费积极性和医疗机构、医药产业对于新产品新技术的应用开发积极性有效结合起来，真正产生正向激励作用，为全生命周期医疗服务体系建设提供动力。
第三，强化医保对医疗行为的监管，建立有效的激励约束机制。
为了确保DRG和DIP支付方式改革取得实实在在的成效，尽可能避免因DRG支付带来的潜在低码高编、分解住院、服务不足、推诿重病人等问题，医保监管部门有必要建立严密的评价和监管体系，建立激励约束机制。具体而言，围绕支付方式改革，医保部门和卫生健康部门应该开展数据质量监管、费用控制监管、医疗质量考核、服务绩效评价等；同时需建立科学合理的监管指标体系，并更多地运用人工智能、大数据，结合专家审核等监管手段进行评价，利用支付方式和绩效激励手段促进医疗机构实现医疗质量和成本控制的精细化管理。
总之，随着我国经济发展水平提高和医疗保障体系建设日趋完善，我们需要不断探索既能实现医疗费用控制，也能促进医疗质量改进等多种形式的支付制度，以促进医保支付体系效率进一步提升。（ZGYB2021-6）
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