如何通过大数据赋能， 提升医保支付方式改革效率？

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来源：中国医疗保险

作者：蒋更生  福建省厦门市医保局副局长

医保支付机制是医保制度体系最核心的机制之一，2020年2月印发的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要建立管用高效的医保支付机制。近年来，国家层面不断加快推进疾病诊断相关分组（DRG）及区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点工作，各地也在医保支付方式改革上做了许多有益探索。结合厦门市在医保工作中开展“总额预算下的点数法”相关改革经验，笔者认为，大数据赋能是提升医保支付方式改革效率的关键秘钥——通过对数据进行挖掘、聚类及关联分析，我们可以将医保支付精细化与临床实际和患者就医体验更加有机地结合起来，从而为行政决策提供更加有力的参考和支持。

一、应让大数据成为医保支付的重要载体，实现医疗服务行为可量化、基金分配去行政化。

确保医保基金运行稳定可持续是医保基金管理的安全底线，因此，推行医保基金总额预算也就成为确保医保基金收支平衡的必然。要切好医保这块“蛋糕”，支付基准及参数设置科学合理是关键；大数据的分析和运用这时就可以发挥出非常关键的作用——通过对客观数据的归集、整理，充分挖掘本地区历史医疗服务规律，进而对发展趋势进行客观研判。具体做法包括：

一是通过建立“总额预算+点数法”的分配规则，强化基于区域实际的大数据管理，双管齐下，主动把控基金运行风险，有效遏制医疗费用快速增长趋势，并通过数学建模，分析预估费用走向，指导政策调整。

二是通过分析近年全量医疗服务数据，结合行业意见，测算构建分值系统，推行“以病分类”，确定病种支付基准，实现对具体医疗服务行为的合理标准量化。

三是综合考量机构定位、疾病难易、病人构成等因素设定调节系数和难易指数，在实现对服务能力进行价值调整的同时，构成更加客观的医保支付链条。改革使数据成为行政决策和医保支付的重要载体。医保部门将过去的单家机构确定总控指标转变为实行区域总额预算，这就从源头上解决了切分医保总额和行政干预支付等不合理、不客观的问题，最大限度降低了因权力集中而可能存在的寻租风险，成功实现去行政化。

二、应让大数据成为过程管理的重要抓手，实现医疗服务行为可追溯、智能审核链条化。

日常审核监管是实现医保有效支付的重要前提。推行区域总额预算后，统筹区内所有定点医疗机构既是“命运共同体”，也是“充分竞争体”，医保和医院的管理模式也都逐步由以总控指标为导向的“结果管理”转向以价值医疗为导向的“过程管理”。在管理理念、管理模式的过渡转换过程中，医保部门需要强化对医疗服务全过程的审核监管，而大数据则能够为这一阶段充分赋能。具体的实现方法包括：

一是搭建智慧医保管理平台，根据政策文件及行业规范标准，设置系统化的管理规则并不断丰富更新，依托大数据智能AI技术，建立智能管理模块，实现对医保全量数据筛查和全流程线上审核，形成医保事前提醒、事中审核、事后审查的“智能+人工”分析审核监控体系，有效提高管理的精准度。

二是利用“互联网+人脸识别”和视频云监控系统，减少冒名行医、假就医、假住院等现象，确保“实名、实人、实地”诊疗；同时还可以将其应用到支付结算系统。

三是强化专家库应用，汇集临床、编码、医保等行业专家，通过线上随机指派汇总的方式高效处理医疗服务争议，对“诊断升级”“高套分值”、不合理住院等行为予以规范处置、及时纠偏，调整结算分值及修正结算系数；超高费用病例等情况则可以通过单议形式，经专家审核后，于预算总额内优先保障。这样一来，就能在保障医疗服务有效供给的前提下，有效突出医疗服务运行的绩效管理，导向性分配医疗资源消耗，倒逼医疗机构强化自我管理、自我约束，促进医疗机构提质增效。

三、应让大数据成为合理偿付的重要保障，实现医疗服务行为可比较、激励约束精准化。

在支付方式改革从“后付制”向“预算制”转换的过程中，科学合理、公开透明的风险分担机制是支付体系最后一环。现阶段医保支付方式改革主要以病种作为切入点，以标准化方式平均医疗服务费用和医疗服务成本；而如何在“标准化”的基础上，对医疗机构的合理消耗予以“精准化”补偿，实现支付及偿付机制的相互耦合，是推动改革实现“帕累托改进”的关键点之一。科学的激励约束机制，既要有效减少过度诊疗，又要实现对医疗机构的合理消耗予以补偿；大数据的运用则可以为医保工作提供必要的政策输出手段。具体方法包括：

一是建立基于大数据的质量评价体系，将疾病危重程度的病例组合指数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数等作为调节机构系数的重要指标，结合病种结构、病人年龄构成等因素科学合理确定医院系数，使医疗行为和投入产出透明化、可比较，实现医保对医疗机构多维度、全方位、客观性的综合评价。

二是逐步探索差异化的补偿机制，改变超支补偿比例“一刀切”的简单做法，对容易滥用的检查、化验适当调低超支补偿比例，这样既能确保机构超支可得到相应偿付，也能在与国家政策有效衔接的同时体现“重技术、重劳务、轻设备”的管理导向。

最后需要特别强调的是，我们在改革推进过程中还需进一步加强医保与医疗之间的协同，不能让部门间的信息壁垒成为高效行政的“绊脚石”。要想真正建立起管用高效的医保支付机制，必须将改革的思路理念细化、贯穿到医疗服务的各个环节，不断加强数据治理、深入挖掘医疗规律，更好地发挥医保基金战略性购买作用，进而实现共享共管共治的良好局面。（ZGYB2021-6）

原标题：通过大数据赋能 提升医保支付方式改革效率

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