医保监管“云”助力，这个试点城市构建智能监控新格局

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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。自创建国家医保智能监控示范点以来，2021年，威海市医保局紧紧围绕“医心为民、人民至上”的服务理念，聚焦参保群众“急难愁盼”再发力，在智能监控平台的基础上，主动迎势而上，大力应用新技术、新手段，主动适应新形势、新业态，引入第三方服务，与平安医疗健康管理股份有限公司达成合作协议，全面构建“1+2+N”智能监控新格局，实现了由单一的智能监控系统向综合监管体系跨越式发展，为参保群众撑“牢”了医保基金“保护伞”。

实行监管规则“云”更新  让医保基金监管“有理有据”  让医保基金“有迹可循”

不以规矩，无以成方圆。记者了解到，自威海市委市政府出台《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》后，为进一步完善制度体系，威海市医保局先后印发了《威海市医保智能监管系统建设实施方案》和工作办法，配套出台了信用评价、信息披露、举报奖励、社会义务监督员、医保医师管理等制度文件20余个。“医保系统内的规章制度不只是对线下的定点机构和参保群众有约束性，线上也是同步监管，实时追踪，确切来说，线上比线下的监管更到位，智能监控系统在事前事中就能识别出违规风险并作出相应提醒。”智能监控科科员林鑫介绍说，“我们的智能监控平台执行的医保基金相关规定、落实的相关政策都是最新的，上午业务科室把相关政策推过来，下午智能监控系统的更新就跟上了。”

让医保基金监管无死角，让医保基金流向“有迹可循”。2021年，威海市医保局创新工作管理机制，将平台运行管理延伸至后台操作人员管理，通过闭环管理机制（监测疑似问题输送院端-院端医保科接收信息-发送至院端业务科室落实完毕-院端医保科接收信息回馈-报送局业务科室-信息传送至智能监控科）进行合理化分工，进一步完善了医保智能监控系统服务功能。工作管理机制创新为医保基金监管注入了新动能，也为医保基金监管工作未来的发展带来更多新挑战。

基金监管科科长李辉告诉记者，智能监控平台提档升级，医保基金监管工作的发展迎来新挑战，这也是医保基金监管工作新的机遇，“医保为民”需要医保人时刻刻在心里，医保基金监管工作更是需要“夜以继日”，“风雨兼程”。

拓展服务平台“云”功能  完善“1+2+N”智能监控运行机制

为切实看好参保群众的“钱袋子”，威海市医保局积极拓展服务平台“云”功能，在原来智能监控系统运行基础上，上线了多个监管服务系统。

应用云监控人脸识别治理“假病人”，其中事后系统审核123.57万人次，拒付违规金额354.29万元，此外，威海市医保局还创新做法，将人脸识别技术引入参保人员身份核验，累计核验中医“日间病房”住院患者2.31万人次；上线“医保数字保险箱”系统治理“假病情”，累计上链住院报销单、参保证明等数字证照35.1万张；上线大数据分析评价系统治理“假费用”，共发现问题线索793个，追回医保基金309.49万元；上线移动稽核app，运用移动端现场检查定点医药机构215家，处理违规23家，追回基金83万元；上线进销存监管系统，截至目前，共收集信息8236.56万条，处方流转监管系统累计上传和流转56万人次；上线DRG智能审核系统，将全市12家DRG试点医院618个病组的病案首页数据接入DRG系统，共抓取违规病历142份，涉及违规金额96.58万元，疑似违规病历115份、违规金额185.72万元；上线医保基金风控系统，识别异常单据923条，涉及医保基金232.29万元。

关口前移+管服并重  发挥医保基金管控“云”效能

常制不可以待变化，一涂不可以应万方。威海市医疗保障局双向发力充分释放医保智能监控平台的数据集合优势，全力推动关口前移，局端、院端一体化智能审核监管系统深度融合，互联互通，实现双机制体系“落地生根”。一方面，威海市医保局推动基金监管由事后向事前事中延伸，目前，威海已建成医保智能监控平台和6大智能监控系统，上线8类知识库、70.6万条数据，梳理规则11154条，将应用功能拓宽至事前预警、事中审核等9个方面，数据资源中心接入HIS系统数据1.5亿条，数据利用率达98%,智能定位系统完成进销存数据对接的医药机构达到1600多家。另一方面，威海市医保局规范医保基金使用源头监管，在威海市立医院、威海妇幼保健院上线入院审批系统，对重点环节、重点科室、重点人员、重点病种进行全方位监控。

此外，作为全国医保智能监控试点城市之一，威海进一步探索基金监管新机制，建立基金运行监管分析报告制度，定期对定点服务机构基金运行情况开展大数据分析，及时掌握关键指标的变动态势，共发现药品费用异常、次均费用增长过快等问题线索793个，通过举办培训班、发放政策汇编、公众号线上培训等形式，在各区市对医保工作人员及医疗机构负责人开展业务专题培训，重点从《条例》宣贯、医药价格政策、基金监管案例分析三方面进行政策培训和业务指导，2021年上半年共开展培训6期，培训人员达2000余人次，全力打通政策落地“最后一公里”，从源头上规范院端诊疗行为。

“对于医院而言，基金监管的关口前移，在病人就诊时的前端就规范了医生诊疗行为，实现医院收费合理、用药合理、治疗合理，促进医保基金的合理使用和规范管理，保障参保群众享受到合理有效的医疗服务。”威海市妇幼保健院医保科科长田华玲告诉记者。

“风险要从源头管控，而不是出现问题之后再去解决问题，事后向事前事中推进，事前事中发现要用心，事后追踪要有责任心。”日常基金监管例会上，威海市医保局局长苑顺同志多次强调。

大数据时代的到来，新技术的应用将成为一种趋势，医保基金监管领域也将引起一场巨大而深远的变革。夫医者，非仁爱之士，不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也。威海市医保局智能监控“云”数据“聚沙成塔”、“积水成渊”，为医保基金监管汇聚多方力量，为参保群众撑“牢”医保基金“保护伞”，这把伞为民服务的初心不会变，不仅“遮风挡雨”还“结实耐用”。

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