把准时代脉动 让中国医保从“全覆盖”走向“高质量”

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来源：中国医疗保险

作者：应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院副院长，中国医疗保险研究会副会长

党的十九大报告提出“我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段”，要把“民生福祉达到新水平”。这是对新时期我国基本医疗保障制度（以下称医保制度）发展改革的总体要求和指引，也是医保制度健康可持续发展的内在要求。

一、医保改革发展到了历史转折点

（一）制度体系基本成型。从1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发44号文），到2020年2月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号文）。历经20余年的改革发展，医保制度夯基垒台、立柱架梁的任务基本完成，“三重保障”制度体系基本形成。

（二）保障水平逐步提高。基本医疗保险覆盖超过13.61亿人，参保率稳定在95%以上，基本实现了人群“全覆盖”。职工、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右，贫困人口住院实际报销比稳定在80%左右，“费用覆盖”也到了一定水平。“小病拖、大病扛”，“因病致贫、因病返贫”现象基本消除。

（三）管理体制变革突破。组建国家医疗保障局，整合药耗采购、医疗服务项目价格制定、保障支付、医疗救助等职能于一体。医保战略购买地位确立，医药领域难题开始“破冰”，体制优势凸显。

独立运行的医保新体制，为遵循医保制度内在规律，遵从医药服务特性，从而全面提升基金使用效率，保障参保人受益，创造了先决条件。

（四）重点改革蹄疾步稳。近年来，医保领域改革动作频度快、力度大，被各方所共认。两年多来，深入推进药品集中带量采购、创新药品目录谈判方式、完善医保基本制度、持续深化医保支付方式改革，健全基金监管体系等重点领域改革，奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧，成效显著。

通过药品集中带量采购，价格降幅平均超过50%。高值医用耗材集中带量采购开始试水，冠脉支架降幅高达90%多；“三大目录”逐步完善；多元复合支付方式格局正在形成。

改革发展，既要传承历史积淀，又要消除历史积弊、沉疴，才能轻装上阵，确立新目标，跨上新台阶，更要积极应对新变化、新挑战，既是谋求改革发展的历史逻辑，也是医保高质量发展的题中之义和历史之托。

二、医保高质量发展才能迎变局、解难题、创先机

（一）经济下行和就业新态势影响医保筹资增长、参保扩面。当前，国际形势波谲云诡，国内经济增长存在多重不确定性，新冠疫情影响仍在，财政收支压力持续增大。以互联网为载体的共享经济从业人员规模扩大，给医保参保扩面带来了新的挑战。经济发展和就业形势，将直接影响医保参保率、筹资规模。

最近几年，医保基金支出增长速度均高于收入增长速度，尤其是居民医保。所有这些，都说明医保基金运行风险始终存在，需要加大防范力度。

（二）人口老龄化、流动人口，增加了医保基金运行风险。数据显示，2020年，我国65岁及以上人口占13.5%，人口老龄化程度加深；流动人口达3.76亿人，与2010年相比增长69.7% 。2020年，我国职工医保在职退休比2.82，据预测，未来五年将下降至2.50 。人口老龄化将影响职工医保的筹资和费用，在职退休比与基金收支平衡之间具有正向相关性。一方面职工医保退休人员不缴费；另一方面，老龄人口的就医需求显著高于在职、年轻人口。据统计，2019年职工医保平均住院率是18.7%，其中退休人员平均住院率高达42.5%（按人次计算）。

流动人口增加造成缴费中断人数增多，医保筹资受到影响。同时，也对医保基金预测、风险管控能力提出了更高的要求。

（三）保障不平衡、不充分还将是个较长时期存在的问题。不同医保制度、不同地区间的保障水平、筹资水平，以及一些客观条件差距较大。就住院实际报销比而言，职工医保与居民医保相差12个百分点；职工医保的人均筹资大约是居民医保的5倍；各地职工医保的在职退休比，高的地区达到29：1（深圳市），低的东三省都不到2：1。重点领域、关键环节改革任务仍然艰巨，治理创新与高质量发展要求还有差距。

（四）与医疗服务协同，涉及供给侧的深层次改革。资源配置过剩与不足并存，结构性矛盾突出，医疗服务过度提供与服务不足成为服务提供方的选择性行为，大医院的普遍“双虹吸”，分级诊疗体系建设现实难度大。

三、中国医保从全覆盖走向高质量：途径思考

中国已经建成了人群覆盖最多的保障体系，成为世界最大的基本医疗保障网。从“最大”逐步走向“最强”，是新时期医保的历史必然和责任。为此，医保制度改革发展应着力于以下方面：

（一）推动“三个转变”，实现“三个提高”。在发展方式上，从高速增长向高质量发展转变，提高医疗保障运行质量。

在发展措施上，从注重增量向存量优化转变，提高医保基金使用效率。从过去依靠筹资的较快增长，转向着力提高既有医保基金规模的使用效率，做足存量文章。

在管理模式上，从粗放管理向精细管理转变，提高管理服务效率。

（二）建设一个体系，提升医保内涵。以习总书记提出的“不断满足人民群众多层次多样化需求，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系” 为目标，把中国医保制度建设推向新阶段，让全体人民享有更加公平、更有效率、更可持续、更为安全、更加便捷的高质量医保。

构建多层次医保制度体系，要充分发挥政府、市场、社会三方作用，打通业务流、信息流、数据流。

（三）构建完善四个关键机制。一是公平适度的待遇保障机制。二是稳健可持续的筹资运行机制。三是管用高效的医保支付机制。四是严密有力的基金监管机制。四个机制相辅相成，共同支撑医保制度目标实现。

（四）做实做好医疗医保协同。医保与医药供给、医疗服务的协同，是实现医药卫生体制机制改革的必由之路，也是实现“健康中国”战略目标的必然要求。

作者认为，卫生资源配置总量与结构的科学合理性、医生薪酬制度与医疗服务公益性的实质关联，是供给侧的两大基本命题。也是实现医疗医保协同的基础条件和基础因素。回归医者初心，是全社会的责任，医疗、医保协同而非博弈，没有卫生健康事业的高质量发展，也难以实现医保制度的高质量运行。

医保支付制度是医保与医疗服务的关联点、结合部。是发挥医保对供给侧改革牵引和杠杆作用的核心手段，也是医保高质量发展的关键机制。

（五）全面提升医保治理水平和公共服务能力。医保公共管理服务关系亿万群众切身利益。要完善经办管理和优化公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，充分运用大数据、人工智能、区块链等现代科技手段，为人民群众提供优质高效的医保服务。（学习贯彻习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时的重要讲话精神专刊）

原标题：把握时代脉动 建设高质量医保

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