新思想、新理念、新作为，开创医保事业新局面

来源：中国医疗保险

作者：周英 江苏省医疗保障局党组书记、局长

习近平总书记高度重视医疗保障工作，强调指出“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”。党中央为深化医疗保障领域的改革颁布了纲领性文件，作出了重大顶层设计，为推进中国特色医疗保障制度改革指明了目标方向、工作任务和实施路径。江苏医保局组建以来，在推动高质量发展的新征程中全面对标对表新形势、新目标、新任务，深入贯彻党中央深化医疗保障改革的决策部署，不断开创江苏医疗保障事业新局面。

一、以新思想定向领航，进一步提高推进医保高质量发展的认识和站位

党的十九届五中全会明确要求，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题。医疗保障作为经济社会发展的重要组成部分，推动高质量发展是实现人民生活高质量的重要内容。推动新时代江苏医保高质量发展，必须坚持生命至上、健康至上，提高政治站位，站稳人民立场，把习近平总书记对医保工作的重要讲话和指示批示精神全面落实到医保各项工作中。

（一）推进医保高质量发展是适应新发展阶段的必然选择

当前，江苏面临着进入高质量发展阶段经济增速有所放缓，叠加疫情影响，依靠财政增加投入、企业和居民增加缴费提高医保收入的空间日渐缩小。特别是在基本实现医疗保障全民覆盖后，基金收入存量已定，增量有限。与此相对，随着老龄化加深和疾病谱变化，慢性病医疗费用负担不断加重，医疗技术的进步也极大地刺激了医疗消费的增长。在今后相当长一段时期内，医保基金收支平衡可能面临较大挑战。必须把工作重点转移到深化改革和加强精细化管理上，建立与基本省情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的医保制度体系，加快推进医保治理体系和治理能力现代化，提高医保基金投入产出效率，确保医保制度可持续发展。

（二）推进医保高质量发展是贯彻新发展理念的题中之义

基本医保制度强调全体人民共享发展成果，城乡间、区域间基本制度政策统一，待遇和公共服务均衡，权利与义务对等，既对困难群众实施适度倾斜保障，又防范福利主义。当前，江苏医疗保障制度体系已初步建立，深层次改革全面推进，基金监管源头治理深化实施，为医保高质量发展创造了有利条件，增强了内生动力。但医保领域不平衡不充分的问题依然存在。“保基本”的功能定位贯彻不充分，制度设计“叠床架屋”，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足；居民医保筹资过于依赖财政，重特大疾病保障仍然有短板，门诊保障机制还不健全，参保结构还不尽合理；欺诈骗保问题时有发生，基金监管任重道远，等等。必须深入贯彻落实新发展理念，以人民群众对医疗保障的更高期待为立足点，加快补齐制度短板，逐步缩小待遇差距，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（三）推进医保高质量发展是构建新发展格局的重要支撑

构建新发展格局的基点是扩大内需，健全的医疗保障体系是促进内需的重要支撑。深化医疗保障制度改革，推动医保高质量发展，有利于稳定保障预期，解决人民群众看病就医的后顾之忧，释放社会消费潜力；有利于适应新就业形态和灵活就业人员需要，助力新业态、新经济健康成长；有利于充分发挥战略购买作用，净化药品流通环境，引导医药行业形成合理的价值取向。必须立足部门优势，主动服务、融入和促进新发展格局，积极探索医保路径，努力适应流动性、增强公平性、保持可持续性，以医保高质量促进医药产业和医疗行业良性发展，推动消费潜力转化为增长动力，助力形成强大国内市场。

二、以新理念谋篇布局，进一步明确推进医疗保障高质量发展目标和路径

“十四五”时期是医疗保障制度体系迈向更加成熟定型，推动医保高质量发展的重要战略机遇期，医疗保障工作必须顺应社会主要矛盾变化，以推动江苏医保高质量发展为主题，通过制度完善、改革推进、精细管理和服务提升，不断满足人民群众医疗保障需求。

（一）进一步把握江苏医保高质量发展的内涵定位

进入新时代，医保高质量发展必然是更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更为便捷的发展。今年2月，江苏省委、省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，对江苏未来10年医疗保障制度改革发展作出了整体设计和安排，结合江苏省情实际，深化细化了7个方面26项重点任务，这是新时代江苏医保高质量发展的“任务书”和“路线图”。文件明确提出了江苏医保高质量发展两阶段目标：到2025年，构建更加成熟定型的医疗保障制度体系，全面完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制，基本完成医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，实现医疗保障高质量发展。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医保治理现代化水平走在全国前列，实现医疗保障更加公平、更有效率、更可持续、更加便捷、更好保障病有所医的改革目标。

（二）进一步理清江苏医保高质量发展的推进路径

推进医保高质量发展是适应新发展阶段的必然选择，需要从需求侧、供给侧两个方面共同发力。首先，在发展动力上，需要坚持系统性思维，推进集成式改革。加强内外联动，打破条块分割，优化医药服务资源配置，激发医药服务供给侧活力，实现医疗保障与医药服务高质量协同发展，更好释放改革红利。其次，在发展路径上，需要贯彻新发展理念，推进精细化管理。坚持以人民健康为中心，把精细化管理作为医保生命线，全力推动政策精准、改革精深、服务精细，促进制度更加定型、保障更加有力、支付更加合理，提升医保工作整体效能。再次，在发展支撑上，强调标准化建设，推进数字化转型。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现医保各项业务、不同地区之间的数据贯通，用数字化支撑科学决策、推进改革深入、提升精细化管理水平、实现公共服务水平提升，推动医保治理体系和治理能力现代化。最后，在发展成效上，强调公平可及，彰显制度优势。把人民群众对医保服务的满意度作为衡量工作成效的唯一标准，坚持以人民为中心，解决群众在享受医保政策待遇过程中的烦心事、操心事，切实把高质量发展成果转化成人民群众实实在在的获得感。

（三）进一步明确江苏医保高质量发展的工作抓手

习近平总书记强调，“构建新发展格局最本质的特征是实现高水平的自立自强”。作为东部发达省份，全面对标“争当表率、争做示范，走在前列”的目标定位，重点从两个方面抓出成效、争当示范。一方面，推进精准化、精细化管理，精准制定落实政策，严格对标对表国家和省政策要求，处理好规范和创新、改革和管理的关系，坚持步调统一，但管理服务强调创新，积极培育推广管用有效的新办法新实践，形成更多特色鲜明的“江苏经验”；另一方面，强化标准化、数字化建设，用数据说话、用数据决策、用数据管理、用数据创新，强化数字化治理在医保业务全流程的应用，渗透到医保业务的所有环节，同时严格落实国家局统一的技术规范标准，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，让参保群众享有更智能、更高效的医保服务。

三、以新作为探索创新，进一步推进医疗保障高质量发展落地落实

进入新发展阶段，必须坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，牢牢把握高质量发展主题，贯彻落实党中央决策部署，对标总书记对江苏“争当表率、争做示范、走在前列”要求，不断深化医疗保障制度改革，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

一是坚持尽力而为、量力而行，确保人民群众基本医疗保障权益。坚持公平。进一步推进市级统筹提质增效，实现政策更加均衡统一、管理更加协同、服务更加高效，为推进省级统筹打好基础。落实待遇清单制度，杜绝增量、规范存量，逐步做到政策纵向统一、待遇横向均衡。坚持适度。立足江苏省情实际，实事求是确定保障范围和标准，把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长基础之上。推进个人账户改革，完善门诊共济保障机制，巩固稳定基本医保住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平。巩固拓展医保脱贫攻坚成效，完善日常性帮扶措施，强化与乡村振兴战略有效衔接。坚持统一。健全完善江苏全省参保登记、筹资缴费、待遇支付等基本政策，统一门诊慢性病、门诊特殊病保障制度，促进制度运转更加高效流畅。总结疫情防控中成功经验，完善医疗保障针对突发重大风险的应急响应机制。

二是坚持多方参与、相互衔接，满足人民群众多元化保障需求。加强制度设计，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，坚持政府推进、市场运作、社会参与，提供有效衔接、互为补充的多层次医保制度供给。加强政策配套，落实税收优惠等配套措施，鼓励支持用人单位建立职工补充医疗保险，引导商业保险突破医保目录、既往病史和病种限制，发挥补充保障作用。聚合多方力量，充分发挥工会、红十字会等群团组织作用，鼓励发展慈善医疗救助，支持医疗互助有序发展，发挥保障合力。

三是坚持合理筹资、稳健运行，实现全民共建共享基本医保。贯彻共建共治共享的理念，完善筹资分担和调整机制，不断优化个人缴费和政府补助结构。普及医保权利和义务知识，提高全社会参加医保、尽责医保、共享医保的自觉性。提升全民参保质量，加强法定参保约束力，着力解决选择性参保问题，探索居民医保向职工医保转换路径，鼓励支持灵活就业人员、新业态从业人员参加职工医保，巩固职工医保参保人数增长态势。加强基金预算管理，全面实施预算绩效管理，健全风险评估预警机制，实施基金中长期精算，确保基金收支平衡、略有结余。

四是坚持改革方向、平衡多方利益，保障群众获得优质实惠的医药服务。协同推进医药服务供给侧改革，制度化、常态化、规范化推进药品耗材集中带量采购，督促医疗机构落实集采政策，完善结余留用等激励机制，推动“三医”联动改革系统集成、协同高效，平衡好医保、医药、医院、患者等多方利益格局。落实阳光采购新机制，强化属地管理责任，狠抓政策落地落实，真正做到应采尽采、网上议价、公开交易。完善全省统一的阳光采购平台，提高运行效率，更加方便医疗机构使用。充分考虑医疗机构运营和资金流动稳定性，科学合理设置结算周期。完善医疗服务价格形成机制，全面贯彻落实中央深改委第十九次会议关于深化医疗服务价格改革的决策部署，加快建立医疗服务价格动态调整机制。加强医疗服务价格调整与医用耗材联盟带量采购、医保基金支付等政策的协调联动，落实对公立医院的合理补偿。

五是坚持管用高效、规范使用，发挥医保战略购买作用。实施更有效率的医保支付，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，建立健全医保支付规则体系，完善医保差异化支付政策，使有限资金发挥更大成效。深化医保支付方式改革，普遍实施DRG、DIP支付方式，完善紧密型医共体医保支付政策，增强支付方式改革与医疗服务协同性，引导医疗机构主动控制成本，严控目录外不合理费用增长。完善医保总额控费政策，推进地区总额预算与机构总额控制相结合，与药品和医用耗材集采改革等相衔接，提升总额管理科学性和公开透明度。建立健全医疗机构集体协商机制，努力使区域内各医院预算指标相对合理均衡。

六是坚持严密监管、筑牢底线，守护人民群众“保命钱”“救命钱”。强化依法监管，全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加快推进《江苏省医疗保障条例》立法进程，提升医疗保障法治化水平。创新监管方式，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，推动形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。严打欺诈骗保，对基层医院，重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，对大型综合医院要重点整治重复收费、分解收费、超标准收费等违规行为，保持打击欺诈骗保高压态势。

七是坚持治理创新、便捷可及，提供更加精细化、精准化的医保公共服务。提高公共服务可及性，构建江苏省统一的医保经办管理体系，打造“15分钟医保公共服务圈”，解决基层公共服务瓶颈问题，把医保公共服务送到老百姓身边。提升标准化规范化水平，严格执行全省统一的经办政务服务事项清单，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，进一步优化完善异地就医直接结算制度。坚持传统服务与智能服务并行，加快推动智能化并提高适老化水平，做强做优“江苏医保云”，保留并优化传统渠道，确保规范流程与高效办理高度统一。（ZGYB2021-7）

原标题：奋力开创江苏医保高质量发展的新局面

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