DRG如何影响日间手术？

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来源：中国医疗保险

作者：罗利民 徐爽 杨卉  国新健康保障服务集团股份有限公司

什么是日间手术

日间手术的概念最早由英国小儿外科医师James Nichol在上世纪初提出，此后日间手术飞速发展，1995年国际日间手术学会（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS）成立，并将日间手术定义为“患者入院、手术和出院在１个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术”。2012年，中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）成立后，在借鉴国际经验的基础上，结合国内的实际医疗情况，将日间手术重新定义为“，患者在１日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最长时间不超过48小时”。

目前国内已有很多城市的医院进行了日间手术的试点工作。日间手术模式能够明显缩短患者住院时间、降低住院费用、提高床位周转率、降低院内感染机率、提高医疗资源利用效率，有利于卫生资源的合理化配置，是对传统门急诊、住院模式的完善和补充，得到患者及家属、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。

我国自2018年起在国家政策层面大力推广疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）支付方式，在部分已开展DRGs支付的地区，医疗机构对于以DRGs方式进行日间手术病例支付的方式存在质疑，认为DRGs不能体现日间手术病例的医疗资源消耗。

本研究根据国内某市开展DRGs支付前后病案数据，对DRGs支付方式下的日间手术开展情况及卫生资源消耗等情况进行分析，探讨DRGs付方式对日间手术的影响。

日间手术开展和支付现状

国际日间手术开展和支付现状

各国开展日间手术的情况差异较大，美国和北欧等多数国家日间手术开展比例已达到80% 以上，其中美国日间手术量占总手术量90%以上。为降低日间手术存在的安全风险，各国均各自制定了比较严格的日间手术病种选择标准和患者准入制度。

1.美国

美国日间手术患者于手术当日入院手术，于当日出院。日间手术机构在术前对患者及其家属进行护理教育，指导术后注意事项。按照政府规定，日间手术机构在其周边一定范围内设立相关支持机构，帮助完成术后患者的康复护理。

美国政府与保险公司合作，推动日间手术大力发展。在支付方式上，采用与DRGs方式相似的基于医院门诊预付支付（Hospital Outpatient ProspectivePayment System，OPPS）和按门诊支付分类（Ambulatory Payment Classification，APC）进行支付。根据临床病情复杂程度和资源消耗相似性，将不同的日间手术分入不同的APC组中，每个APC组指定一个相对权重，再通过权重、转换因子及地域标准计算最终支付标准，在同一个APC组下的服务支付标准相同。

2.澳大利亚

澳大利亚日间手术采用住院治疗模式，除一些大型日间手术中心外，多数医疗机构不支持患者过夜治疗。部分术后患者前往医院附近的支持机构进行恢复。

澳大利亚将日间手术澳大利亚将日间手术纳入到澳大利亚细化诊断相关组（Australian Refined Diagnosis Related Groups，AR-DRGs）中，利用AR-DRGs分组工具的数据项对日间手术进行识别，要求日间手术患者应当被归属至住院时长（LOS）为一个患者日，且是同日状态。

国内日间手术开展和支付现状

1.国内日间手术开展现状

我国日间手术的规模与欧美国家相比较，尚有一定差距，但发展较为迅速。香港是我国较早开展日间手术的地区，2006年以来，上海、北京、武汉、成都等地陆续开展了日间手术的试点工作。目前，我国日间手术的开展主要集中在一些大城市和经济较发达地区，国家已发布56个推荐病种和128家日间手术试点医院名单，但日间手术患者准入标准和配套政策仍待完善。

2.国内日间手术支付现状

因国内日间手术发展起步较晚，一些试点地区由于支付政策不够完善，导致日间手术术前检查、术后必要随访和处置费用不能纳入医保支付，患者的积极性和接受度不高。

目前国内对于日间手术的支付方式主要分为4种：一是将日间手术视为门诊手术，在门诊按项目付费；二是将日间手术视为住院手术，但在门诊的术前检查部分按照门诊费用支付，仅将手术当天费用列入住院支付；三是将门诊检查一并打包列入住院费用，按病种付费。2019年5月，在我国确定30个DRG付费试点城市后，将日间手术视为住院手术病例，按照DRG进行支付成为日间手术新的支付方式，在国内迅速发展。

综观国内外开展日间手术的现状，日间手术由于其治疗方式单一、住院时间短、医疗资源利用高等特点，在国内外广泛开展，其支付方式也呈现多样性，多为打包后进行支付，其中以DRGs支付为主要付费方式。

基于DRGs支付方式某市全市日间手术社保病例的数据分析

某市于2017年引入DRGs支付系统，进行调研和历史数据的测算后，在2018年正式以DRGs支付方式进行预拨付。分析对该市DRGs支付系统上线前由医院申报的历史2年日间手术病例数据予以模拟分组，与DRGs上线后医院申报的日间手术病例数据进行对比分析，探讨DRGs支付下日间手术的进展及支付情况。

DRGs支付前日间手术模拟入组数据

选取该市DRGs支付运行前两年的历史病例数据，按照DRGs分组逻辑进行分组后，将日间手术病例及相应病组的DRGs入组病例进行对比分析。见表1，同期相关病组总病例数4251例，医疗机构共申报DRGs实施前两年间日间手术2269例，日间手术占比达53.38%，其中1860例日间手术平均费用较其DRG病组平均费用低；409例日间手术平均费用较所在病组平均费用高，最高为“腹股沟疝及股疝手术，伴合并症与伴随病”病组。分析原因，该组日间手术病例平均住院日为3.19天，超过日间手术2天的限制。将医院申报的日间手术病例中住院时间大于2天的病例标识为异常病例，则其日间手术申报准确性为94.40%。医疗机构上报日间手术准确性有待提高。

DRGs支付运行后日间手术相关病组分析

对某市进行DRGs支付运行后半年医院申报的日间手术数据进行分析，将日间手术病例及相应病组的DRGs入组病例进行对比分析。见表2，医疗机构在DRGs运行后半年间，同期相关病组病例6330例，医疗机构共申报日间手术122例，占对应病组病例的1.93%。其中110例日间手术平均费用较本DRG病组平均费用低；12例日间手术均费较组平均费用高。将医院申报的日间手术病例中住院时间大于2天的病例标识为异常病例，其日间手术病例申报准确性达到了97.54%，较使用DRGs支付前有明显提高。

由表1和表2可知，目前应用DRGs组平均费用对日间手术病例进行支付，其实际支付金额远高于日间手术病例的实际花费。通过这种支付方式，该市进行日间手术越多，其获得的医保基金就越多，能大大提高其服务积极性。

讨论

DRGs支付方式对于开展日间手术的促进作用

日间手术可以明显降低住院时间，提高医院运行效率。DRGs支付方式的实行，让医院从日间手术病例上获得更大的收益，提高了医院开展日间手术的积极性。运用DRGs支付方式对日间手术进行支付，加强了医保对医保基金使用的管理，间接引导医院主动加强内部管控，提高了医保基金使用效率。日间手术的广泛开展，缩短了手术住院的时间和术前等候时间，在一定程度上缓解了住院难、看病难的问题。

目前DRGs支付下日间手术开展存在的问题及建议

1.医院对于DRGs支付理解不足

医疗机构由于对于DRGs支付方式了解不足，出现了将日间手术进行单独分组的诉求。DRGs的分组原则为临床过程同质、资源消耗相近，相同病种的日间手术病例之间资源消耗差异小，符合DRGs基本原则。DRGs支付方式可以很好的体现日间手术的医疗资源消耗；同时使医疗机构获得更多收益。建议医疗机构积极组织开展DRGs相关知识学习，积极开展日间手术工作。

2.日间手术病例的识别存在困难

DRGs的分组数据主要源于病案首页信息。目前病案首页项目不包含日间手术相关字段，无法进行准确识别，需要医疗机构自行进行申报。而医疗机构对日间手术的申报也存在偏差。如表1中，医疗机构申报数据中，日间手术住院时间大于2天的病例明显不符合日间手术病例范畴。随着国家对于DRGs支付和日间手术的推进和开展，病案首页填报信息也应随之改进。建议借鉴国际经验，设置日间手术识别字段，使医院能够对日间手术病例进行准确的申报。同时，利用病案首页数据，对日间手术进行合理监管，保证日间手术的安全性。

3. 日间手术支付缺乏政策支持

目前国内一些地区没有设置完善的日间手术支付政策。对于日间手术费用不予支付或给予支付但结算程序繁琐。这造成了患者理解、接受、配合日间手术模式的困难，阻碍了日间手术模式的快速发展。参考部分地区开展日间手术的成功经验，建议将日间手术病例纳入DRGs支付范围的同时，将日间手术必要的门诊术前检查统一规范管理，或纳入统一支付范围。这种支付方式更为合理，可提高患者的接受程度，使日间手术顺利开展。

4.日间手术围手术期管理困难

日间手术模式的围手术期管理于门诊完成，而日间手术患者为手术当日或次日出院，多数患者仍需术后恢复期相关支持服务。国内部分地区社区医疗水平难以承接术后的康复照护，日间手术后的患者只能延迟出院。或由于患者及家属无法自行识别并处理术后并发症，导致重复住院。结合我国情况，建议严格掌握日间手术病种和术式；在术前对患者及其家属进行护理知识培训，提高其对并发症的识别和基本处理能力；制定合理的医疗随访计划，术后对患者并发症情况和护理情况进行评估和处置。同时，应借鉴国际经验，逐步建立专业术后支持照护机构。

结语

DRGs支付方式能够提高医疗机构开展日间手术的积极性，对促进日间手术的开展起到了积极的推进作用，为国家推进日间手术试点的工作提供了有利条件，同时减低患者的诊疗费用。目前病案首页信息的不完善造成了日间手术病例的识别困难和医疗安全监管的困难，建议对病案首页项目信息进行改进和完善。同时，日间手术的推广仍需要国家医保政策的不断完善，提高患者对日间手术的认知和接受程度。日间手术模式在围手术期管理上与传统手术模式存在一定差异，在发展过程中应对流程进行完善，保障围手术期的医疗安全。在提高医疗效率的同时，兼顾患者感受，提高患者满意度。

原标题：DRGs支付方式对日间手术的影响

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