思考丨如何破解多适应症造成的医保支付标准制定困境？

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来源：中国医疗保险

作者：陶立波 北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员

在医保部门为报销目录内药品制定支付标准时，具有多个不同适应症的药品经常会引起人们的困惑。有时是全新药品携多个适应症同时申请准入，有时是目录内已有药品继续申请新适应症。此时，医保支付标准该如何制定呢：是不同适应症差别定价，还是不同适应症的定价比较后就高不就低，或是就低不就高，抑或是基于用药数量进行加权平均？这个问题一直缺乏共识和标准。

从国际经验看，有些国家采用的是不同适应症差别定价，有些则采用统一定价，并无一定之规。由于不同适应症差别定价的管理难度很大，容易导致骗保行为的出现，目前我国医保的处理方法通常是同一药品多个适应症取同一个支付标准。此时，这个统一的支付标准应该基于哪种方式来制定，也依然存在争议。

之所以多适应症药物的定价会产生困扰，是出于如下思考路径：一个新药在某适应症的定价，应该考量该药品对这个适应症的治疗效果，其效果优于该适应症中其他药物的程度，以及其他药物的价格。若新药的疗效显著优于其他药物，那它就应该获得参比其他药物价格的溢价，其价格由此产生。而如果同时面临多个适应症，则由于该新药在不同适应症中疗效优势不同、其他药品的价格不同，就会产生不同的定价。此时，如果采用最高定价，则在其他适应症中该药品的经济性就较差；如果采用最低定价，则在其他适应症中就显得不公平、未能体现对创新的激励；而如果是加权平均，则对某些适应症是价格高估、对另一些则是低估，也未见得合理。如此，导致了决策的困扰。

上述的思路，本质上是对新药在进行基于医疗价值的定价。目前在医保准入中获得广泛应用的药物经济学评价，就是此种思路的具体实现。药物经济学评价方法，就是对新药和对照药的成本和健康产出进行对比，计算增量成本效果比，来推算新药的适宜定价。同一个药品的不同适应症，就需要开展不同的药物经济学评价，得到不同的定价水平，由此会导致争议。更进一步的，在同一适应症的经济学评价中，选择不同的对照药也会导致不同的定价结果和争议，也是出于类似的原因。

事实上，基于价值评估（具体表现为药物经济学评价）的多适应症药物定价争议，在世界各国都存在。学术界和管理者纠结很久，目前尚无完美的解决方案。但在本文中，笔者想提出的一个问题是：必须拘泥于价值定价的方法吗？

当前所谈论的价值，本质上是对将稀缺资源投入到此处和投入他处的效用比较。基于价值的定价，即意味着将资源投入到此价格的此药品在此适应症上的效用产出，不低于投入到其他用途的效用，因此有经济性。如果价格过高，则资源还是投入他处更优，如此则定价不经济。

但是，这并不是定价的唯一标准，也不应该是医保制定支付标准的唯一标准。医保作为买方，如果制定的支付标准是符合资源配置经济性的，这当然是好事。但对于买方，价格越低不是越好吗，为什么有了经济性就停下来呢？这个越低越好的底线在哪里呢，就是供应方的成本。

作为买方，医保制定的支付标准，必须高于供应方的成本，同时还需要有一定的利润空间，否则供方就没必要继续供应了，可以把资源投到他处去获取利润。所以，基于供方成本的考量也是制定医保支付标准的重要维度。在之前讨论的多适应症药品支付标准的制定困境，其实是拘泥于价值定价角度而导致的困扰，如果从成本角度看，则多适应症药品的定价并非难事。

基于成本角度，无论药品有几个适应症，都可以统一核算成本进行合理定价。事实上有些国家对于创新医药技术的准入和定价就是基于成本核算而进行的。而当药品在医保目录内新增适应症时，新适应症的研发费用是成本增量、但更大的市场容量也会降低生产和运营成本，从而可以合理的调整价格，不至于引发难解的困扰。

总之，对于多适应症药品的医保支付标准问题，目前的困境主要还是太拘泥于价值定价思路了。如果从其他维度入手，可能就会豁然开朗。本文不打算深入探讨其他维度的方法（包括成本加成方法）的细节，只是想指出：制定医药技术的医保支付标准，可以也应该从多个维度入手进行综合分析，而目前造成困扰的多适应症问题，从将有望获得更好的处理与解决。

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