一文看懂我国医保基金监管的发展历程

我国医疗保障基金监管工作是随着全民医疗保障制度的改革发展而逐步建立和趋于完善的。以1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，下称44号文件）为标志，医保基金监管工作开始起步，大致经历了三个发展阶段，监管能力由小到大、从弱到强，监管手段从单一监管到综合施治，监管方式从行政为主到依法治理，从作为医保常规工作到医保首要任务的发展演变。基金监管的笼子越扎越牢，基金监管的高压态势持续巩固，基金监管的长效机制不断强化和完善。为医疗保障事业的高质量可持续发展营造了良好的法治、社会和舆论环境，也是人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感不断提升的重要保证。

第一阶段：医保基金监管的雏形时期（时间大致从1998年到2011年《社会保险法》实施之前）

1998年12月国务院发布的44号文件，要求在基金模式上实行社会统筹和个人账户相结合。在统筹基金和个人账户基金的监管上，文件明确要求“健全基本医疗保险基金的管理和监督机制”，其主要措施和内容：一是基金实行严格的收支两条线管理、专款专用，各级政府和部门不得挪用医保基金；二是要求各级医保（社保）经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，并不得从基金中提取管理费；三是明确各级劳动保障和财政部门对基本医疗保险基金实施监督管理。审计部门定期对社保（医保）经办机构进行审计，并提出统筹地区设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，实施对基本医疗保险基金的社会监督。同时提出要加强医疗服务管理，要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医疗服务行为。由此看出，44号文件提出的基金监管从内容上主要是对基金收支和管理情况的监管，监管对象主要是医保经办机构，监管手段主要经办机构内部控制、稽核以及外部审计，监管主体主要有劳动保障部门、财政部门、审计部门和由多方机构代表组成的监管组织，监管目标主要是保证医保基金应收尽收、不准挪用及合理使用医保基金等。在职工基本医疗保险制度建立初期，这些规定对维护基金安全，实现当初职工医保基金“以收定支、收支平衡”的目标发挥了重要作用。

第二阶段：医保基金监管的探索阶段（时间大致从2011年《社会保险法》实施到2018年国家医疗保障局成立前）

2012年3月5日，温家宝同志在十一届全国人大五次会议上作政府工作报告，在总结2011年的工作时宣布，13亿城乡居民参保，全民医保体系初步形成。随着我国医疗保障制度覆盖全民目标的实现，医保基金收支规模不断扩大，医保基金管理和使用中的各种违规违法现象也不断增多，医保基金反欺诈工作逐渐提上议事日程。2011年7月实施的《社会保险法》，对包括基本医疗保险基金在内的基金监管做出进一步规定，主要内容包括：一是监管对象扩大到经办机构、金融机构、参保单位和参保个人、定点医疗机构和定点零售药店等。二是监管内容明确为“一切与基金有关的行为”，包括基金的征缴、管理和支付。三是监管主体明确为各级人民代表大会，各级人民政府社会保险行政部门、财政部门、审计机关，及任何组织和个人。四是监管手段可以采取查阅、复制、封存，询问，基金收支信息公开、投诉举报、制止并责令改正等手段。五是对违法机构和个人可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。六是对医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗保的行为,社会保险行政部门要责令退回骗取的基金，并处以罚款、解除服务协议、依法吊销其执业资格，直至依法追究刑事责任。2012年，审计署首次对包括基本医疗保险在内的全国社会保障基金进行审计，发现部分单位和个人违规牟取不正当利益。有4家药品经销企业通过虚开增值税发票6.76亿元，虚增药品成本牟取非法利益；6个省本级、75个市本级和226个县的医疗机构等单位通过虚假发票、虚假病例、挂床住院、滥开药物、虚报人数等手段套取医保资金2.87亿元；部分医疗机构采取违规加价等方式乱收费1.94亿元。审计结果表明，欺诈骗取医保基金行为十分严重，医保基金损失数额巨大。2014年，人力资源社会保障部印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），要求将监管对象延伸到医务人员，建立医疗保险监控系统，要求定点医疗机构实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围。多数地区依托人社部门的劳动监察机构实施监管，上海、天津等地建立了专门的医疗保障基金执法队伍。总之，这一时期基金监管的重点由第一阶段的保障基金不被挪用，开始转移到定点医疗机构和定点零售药店，以及医药服务人员。在监管手段上开始重视应用计算机网络系统以及监控指标和数据的分析。

第三阶段：创新基金监管方式，构建基金监管长效机制阶段（时间从国家医保局成立至今）

2018年国家医疗保障局成立，做好医保基金监管、保障基金安全成为医保工作的首要任务和头等大事，中国特色的医保基金监管法律和体制机制基础不断夯实。一是以习近平为核心的党中央高度重视医保基金安全，把维护好基金安全作为维护人民群众根本利益、为人民群众谋健康谋幸福的重要内容。习近平总书记多次强调，医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，一定要守护好，要对欺诈骗保行为零容忍。基金监管有了坚强的政治保障，为做好基金监管工作指明了方向。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）强调，医保基金监管不仅是一项专业性工作，更是各级党委政府必须抓好抓实的关乎群众切身利益的重要任务。二是《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）颁布实施，为基金监管工作和保障医保基金安全提供了法律武器，是我国医保基金监管工作的重要里程碑。三是基金监管的相关制度不断健全完善。常态化的日常检查，突击性的飞行检查，借助大数据、人工智能等信息技术的智能监控，褒扬与惩戒并重推行行业自律和信用体系建设，以及通过政府购买第三方服务、发挥公民和媒体等社会监督作用，等等，从更高要求、更宽范围、更深层面形成了纵向到底、横向到边，立体化、全链条、全天候、无死角的监管网络。一个以讲诚信不想骗、靠法制不敢骗、智能化无处骗、各种形式的监督检查无法骗的基金监管生态正在逐渐形成，基金监管的长效机制建设取得了显著成效。

图：医保基金监管的基本格局图示

资料来源：作者根据有关文件和法规绘制

以上内容节选自《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》蓝皮书总报告篇，欲知更多内容，欢迎点击订购《医保基金监管蓝皮书》。

原标题：中国医疗保障基金监督管理发展史大观

来源 | 《医保基金监管蓝皮书》 郝春彭 谭中和

编辑 | 符媚茹 陈炫羽

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