实践经验来了！医保监管行政执法“三段论”

凡事都有规律可循，案件办理也有其内在的规律性，现结合行政监管领域的执法实践，笔者将医疗保障基金监管领域的行政执法办案分为三个阶段，即医保案件办理的“三段论”浅析如下：

一、第一阶段：事前积极谋划

行政执法部门针对接到的举报线索或日常监管、稽核检查中发现的案件线索，执法人员在进入现场检查之前，要对被检查对象做比较深入的调查了解，主要从以下几个方面：①被检查对象的执业状态、执业许可范围、经营范围、医保定点时间及基金使用类别等。②与被检查对象相关的法律纠纷或讼诉等。③被检查对象近些年来涉及的行政处理处罚及协议处理情况，比如有无被卫健、市场监管等部门行政处罚，有无被医保经办机构处理等。④被检查对象的社会信用评价状况等。⑤分析被检查对象医保结算大数据，对医保结算数据纵向比较横向比对，提取异常结算数据；分析研判大数据智能审核的结果。⑥分析被检查对象远程视频监控，提取汇总异常就医购药结算行为。⑦对被检查对象明察暗访。

根据线索具体内容和了解的情况做详细的现场检查计划。计划的内容可以包括如下内容：一是现场检查的时间地点，二是现场检查组队的参与人员及配带的执法装备，三是现场检查的具体内容，四是现场检查人员的分工，五是现场检查应急预案及注意事项等。

二、第二阶段：事中灵活应对

现场检查原则上严格按计划进行，对于突发的情况做临时调整，以保证现场检查的顺利进行。

在检查现场或现场检查结束要迅速梳理案情、及时寻找案件的突破口、积极稳妥推进案件查办工作。在掌握现有材料和综合分析的基础上，做好以下几方面的应对措施：①应对计划外的被动情形要突出一个“全”字，谋划要全面，考虑要周全。②应对意外的线索要突出一个“速”字，反应要快速，查证处置要迅速。③应对执法检查人员的分工要突出一个“准”字，要根据组队人员数量、专业、执法检查经验及特点等，准确分配任务，根据任务变化灵活调整人员分工。④应对涉案的被调查人员要突出一个“礼”字。要根据已查实的证据以理服人，依据现有的法律法规做好普法宣传，询问调查做到文明执法、温情执法。⑤要应对“打招呼”要突出一个“严”字。要严以律己，做到三个“坚守”：一是坚守法纪底线。二是坚守廉洁底线。三是坚守道德底线。

三、第三阶段：事后及时总结

案件办结要及时总结梳理分析提炼，以此提高办案人员案件查办能力和水平，笔者认为可以从以下几个方面进行：

一是总结梳理案件办理的整个过程。①总结案件检查计划是否周密、考虑是否周全。②调查的案件违法事实是否清楚。③收集的案件证据是否充分确凿。④办案所适用的法律是否完全正确。⑤案件办理的程序是否合法规范。⑥案件办理所做出的决定执行的是否及时到位。⑥行政执法“三项制度”是否得以严格贯彻落实。二是总结案件办理的法律效应。①是否做到有法必依、执法必严。②是否是对现行法律法规的有效实践。③是否综合考虑并做到合理行政执法。三是总结案件查办的社会效应。①社会反映是否良好，是否做到高效便民。②对规范行业自律、教育人人守法的影响大小。③对维护行政管理秩序和基金安全作用大小。四是总结案件是否具有典型性，是否对行政执法实践具有一定的指导意义。

综上，医疗保障基金是老百姓的“救命钱”、“看病钱”，查处医疗保障领域定点医药机构的违法违规行为，有效维护医疗保障基金的安全平稳运行，是全体医保人特别是基金监管人的光荣使命。笔者将医保领域行政执法办案的整个过程以“现场检查”为分界，划分为上述的“事前”、“事中”和“事后”三个阶段，以此对一线行政执法办案人员提供一点参考和借鉴。

原标题：医疗保障领域行政执法案件办理浅析

来源 | 董金顶、邢锋   江苏省苏州市医疗保障局

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽

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