揭开“免费医疗”真相：外国的月亮真的比较圆？

近年来，“免费医疗”的说法见诸于人大政协议案提案、新闻报道、网友讨论及学术文献等，频频成为受关注的热点。对于普通群众来说，“免费”两字极具吸引力。但实际上，“免费医疗”并不仅仅是字面上的看病不用花钱，背后是与我国不同的医疗卫生体制，不仅如此，相关国家“免费医疗”程度也存在很大差别。

代表性国家“免费医疗”制度的总体概况

作者通过多渠道资料检索，以公众关注度较高为原则，选取了9个实施“免费医疗”的代表性国家，包括印度、古巴、巴西、英国、意大利、丹麦、瑞典、加拿大、俄罗斯。值得注意的是，除古巴外，其他大部分国家的“免费医疗”并不能覆盖所有医疗卫生服务，除“免费医疗”之外，往往还有其他性质的体系，如商业医疗保险体系等。

首先，关于“免费医疗”制度的主要特点。

本文通过梳理发现，这些国家的医疗卫生体系主要体现了“免费医疗”的以下特点：一是主要通过政府税收进行筹资；二是筹得的资金主要通过政府举办公立医疗机构提供服务，或者同时向公立和私立医疗机构购买服务；三是在一定的限制条件下居民获取服务是免费的。因此，可将“免费医疗”制度总结为：国家通过政府税收（包括社会保险税）等形式筹集公共医疗资金，经由预算分配方式有计划地拨付给公立医疗机构，或通过购买服务方式，向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务的一种制度安排。免费医疗服务是指居民接受该类医疗卫生服务时不需支付费用或仅支付少部分费用。

其次，关于 “免费医疗”筹资来源及规模。

“免费医疗”资金主要通过政府一般税收方式筹得，一些国家也从居民缴纳的社会保险特种税中获取部分资金。鉴于“免费医疗”实际花费的资金额度并不容易测量，我们根据政府/公共卫生支出分别占卫生总费用和GDP的比重等指标来估算其在卫生体系中的比重。分析发现，各国医疗体系中公共卫生支出所占比重差别较大（见表1）。古巴、英国、丹麦、瑞典、意大利、加拿大等国家政府/公共卫生支出所占比重较高，占卫生总费用的比重超过70%，占GDP的比重在7%以上；而印度、巴西、俄罗斯公共卫生支出所占比重并不高，不足GDP的4%，印度仅为1%。

此外，政府卫生支出占政府总支出的比重差别也较大，最高的加拿大为19.5%，最低的印度为2.4%。

第三，关于“免费医疗”服务对象与提供服务的机构。

各国可以享受“免费医疗”制度的人员大多为本国公民或长期居住的居民，少数国家也将临时到访急诊人员纳入。各国公立医疗机构在获得财政资金后，均免费向服务对象提供医疗服务。值得注意的是，除印度和古巴的免费服务是完全由公立医疗机构提供之外，多数国家还会采用财政资金向私立医疗机构购买服务的方式向居民提供免费服务（见表2）。

第四，关于“免费医疗”的服务内容。

各国的初级卫生保健基本是完全免费的，但并不“同质同量”，比如印度主要包括麻风、结核等传染病控制及营养改善、健康教育等少数预防性干预措施，而发达国家则将各类疫苗接种和癌症筛查等纳入免费范围。各国公立医疗机构提供的以及政府向私立医疗机构购买的“基本”住院服务是免费的，“基本”之外的住院则需要患者共付费用，但如何定义“基本”以及纳入服务的水平则相差很大，比如印度只能在公立医疗机构免费住院，免费的内容也仅限一些低技术的医疗服务，巴西只能在公立医疗机构和少量私立医疗机构免费住院，而这些医疗机构提供的住院服务的病种、设施、服务项目都极其有限，与其本国“非免费”部分以及发达国家差距较大。而门诊服务免费程度则差别更大，各国通常只针对特定的服务内容或服务范围免费，比如挂号费、检查费。即使在发达国家，免费服务的范围也有限制，如英国、加拿大、丹麦等国的牙科门诊不在免费范围内，瑞典居民在门诊时需要共付到封顶线后才能享受完全免费，意大利的门诊服务则几乎不免费。对于药品，大部分国家通常只对部分药品免费，欠发达国家通常只对少量基本药物免费，比如印度只覆盖348种免费药品，主要是感冒药、退烧药、止痛片等；在发达国家，门诊药费多由患者自己负担部分费用或需支付处方费。

第五，关于“免费医疗”的限制条件。

除印度外，其他国家享有免费医疗服务的患者必须在基层首诊，基层解决不了的疾病再转诊到上级医院，如果不经过转诊直接前往上级医院就诊将不被允许，或者所产生的费用将由患者自己承担。比如，英国明确规定，即使急诊患者也须事后在全科医生处补办转诊手续；丹麦对经转诊的患者予以免费，不经转诊的则需患者共付费用。强有力的逐级转诊制度是“免费医疗”制度的一个重要特点。

第六，关于“免费医疗”的绩效评估。

在服务可及性和公平性方面，“免费医疗”制度总体上显著提高了贫困人口的医疗服务可及性，降低了经济方面的就医障碍，实现贫困人群与富裕人群就医机会的公平。但在印度、巴西等公共卫生支出占比较低的国家，农村偏远地区贫困人口较多，但投入的资源却有限，因此贫困居民对免费医疗服务的可及性并不高，反而加剧了不公平性。

在服务效率方面，“免费医疗”制度普遍存在服务效率低下的问题。一方面，提供免费服务的机构普遍人满为患，患者等候时间较长。英国的医疗效率在欧盟国家中仅排名第17位，专科预约需要等待两个月以上的比例达到19%，对16岁以上英国居民的调查显示存在大量未满足的健康需要，90%受访者认为等候时间过长是其主要原因，且这一情况在不断恶化，2012年至2013年有超过1400万人（约占总人口的22%）等待排期治疗，到2016年至2017年已超过1500万，增幅约为7.1％；2019年瑞典患者的平均等候就诊时间为73天，从专家诊断到治疗的时间平均为75天；2016年加拿大18%的居民等候时间达4个月甚至更长时间，导致多数人无法忍受，转而前往私立医疗机构。另一方面，由于免费服务提供机构的成本由政府财政补偿，缺乏有效激励，医生工作效率低下，影响服务质量，一些国家还出现收受贿赂、权力寻租等腐败问题。同时，服务效率和质量方面的不足，严重降低了群众的满意度，反过来又会对可及性和公平性产生不利影响。

在个人自付费用水平方面，由于不同国家“免费医疗”的定位、资金投入额度、运作方式等存在差异，导致个人自付费用占卫生总费用的比重差异也很大，从11.0%到62.7%不等（见表3），即便在自付水平较低的国家也存在一定比例的灾难性卫生支出家庭。

在健康结果方面，“免费医疗”国家并没有取得明显优势，而且不同国家表现也参差不齐。根据表3，英国、意大利、丹麦、瑞典等公共卫生支出比重较高的“免费医疗”国家婴儿死亡率和期望寿命普遍优于印度、巴西、俄罗斯等公共卫生支出比重较低的国家，但是这些国家的健康水平并不比处于相同社会经济发展水平但实行社会医疗保险制度的国家更高，有些还处于劣势——2019年德国、法国、捷克、日本的婴儿死亡率分别为3.2%、3.8%、2.5%和1.8%，出生时期望寿命分别为82.6、80.9、79.1和84.4岁。

此外，美国著名的兰德医疗保险实验（Rand Health Insurance Experiment, RHIE）也验证了类似的结果。该实验是一项探究医疗服务价格对医疗服务利用、医疗费用支出、健康产出影响的研究，是医疗保险领域中最著名、最有影响的实验之一。结果表明，医疗服务完全免费增加了患者对卫生服务的利用，推高了医疗费用，但是除贫困和健康状况不佳的患者外，免费方案相较其他共付方案并没有带来患者健康状况的改善。相比之下，费用分担则能减少非必要的医疗服务利用和医疗费用支出，且未对健康结果产生负面影响。

对“免费医疗”的认识

首先， “免费医疗”不是完全免费。

在资金保障方面，“免费医疗”主要通过政府税收筹集资金，而税收来自居民、企业和职工缴纳的各种税收，因此“免费医疗”并不是真正的免费，只是将面向患者的收费转变为面向征税对象的筹资。

在保障范围方面，“免费医疗”不可能涵盖所有项目，非免费部分通常需要在服务过程中由患者共付或自付费用。公共卫生支出比重较低的国家，其免费服务范围与水平通常比较有限。以印度为例，其免费服务仅包含公共卫生服务及头疼脑热等普通疾病诊治，其余部分全部由个人支付费用或由额外的社会医疗保险、商业健康保险覆盖。即使在英国等公共卫生支出比重较高的国家，门诊和住院中都有特定服务需要自费或共付费用，而患者在获取药品时则要对每张处方支付固定数额的处方费或自行到药店购买。

在保障结果方面，从个人自付费用占卫生总费用的比重来看，没有任何国家的个人自付费用为零。公共卫生支出比重较低的国家居民医疗负担仍然较重，印度个人自付费用占卫生总费用的比重仍高达63%，俄罗斯是37%，巴西是25%。即便是公共卫生支出比重较高的国家，其自付水平也在13%以上，而这一水平在其他未采取“免费医疗”制度的发达国家也能实现，如2020年德国为12%，法国为9%，日本是13%。

其次，“免费医疗”不是随便免费。

实践表明，要享有免费医疗服务，必须在基层首诊，基层解决不了再转诊到上级医院，严格遵守基层首诊和转诊制度。如果不经过转诊直接前往上级医院就诊所产生的费用一般由患者自行负担。在印度，由于未建立有效的转诊制度，加之城乡医疗体系割裂，“免费医疗”运行产生了负面影响。此外，这些国家通常还采取额外手段控制成本、提升效率和质量。

第三， “免费医疗”不是效率优先。

“免费医疗”存在两面性：一方面，“免费医疗”在一定程度上免除了患者经济上的就医障碍，尤其对贫困人群而言，可及性和公平性方面有一定改善；另一方面，“免费医疗”也带来服务效率和质量的下降，等候时间长、工作效率低、群众满意度差等问题在实行“免费医疗”的国家都客观存在，在有些国家甚至对服务可及性造成了反向影响。

此外，英国、意大利、加拿大、印度等在此次新冠肺炎疫情中的表现也在一定程度上暴露出“免费医疗”体系易受到财政资源不足、多元筹资渠道不畅、体系变通不力、效率不高的负面影响。

第四， “免费医疗”不是绝对公平。

实行“免费医疗”的国家，如果财政资源不足以满足居民多层次健康需求，通常在“免费医疗”体系之外，还存在一个私立医疗体系（其筹资和服务的提供都是私立的）。“免费医疗”体系投入越是不足、公共卫生支出比重越小的国家，这种私立医疗体系就会越发达，从而形成双重体系，这种体系割裂既不利于宏观管理，也容易造成两极分化等不公平问题。

典型国家如巴西，其“免费医疗”体系设立的初衷是为了让贫困人群有更多享有医疗服务的机会，促进公平，提高弱势人群的健康水平。因此，全民统一的免费体系主要提供初级卫生保健、基本医疗服务，而高水平、高质量的服务多由私立医疗机构、私人诊所和商业医疗保险补充提供。而实际的结果是，即使在免费体系下，由于资源配置的不均衡，偏远贫困及农村地区对免费医疗服务的可及性并不高，即使政府采取了“家庭健康计划”“内地化计划”等优化医疗资源配置、偏重偏远地区服务的措施，仍有将近10%的人口难以获得医疗卫生服务。另一方面，巴西私立医疗机构和商业健康保险费用昂贵，比周边国家类似保险的费用高出20%—30%，导致只有高收入者才有能力享有，进一步拉开了不同收入水平人群服务利用和健康水平的差距，分化了巴西的医疗卫生体系。

第五，“免费医疗”不是唯一的制度选择。

实行“免费医疗”需要以经济持续增长和政治相对稳定为基础。日本于20世纪70年代在国民健康保险制度基础上建立针对老年人的“免费医疗”制度，但由于石油危机的爆发，政府采取紧缩性财政政策，高额的财政赤字让日本政府无力负担，该项制度于1982年废止。捷克曾实行“免费医疗”制度长达50年，随着苏联解体，外部政治压力缩减，经济实力下降，政府无力继续承担支撑“免费医疗”制度运行的高额资金，自1993年开始转型为社会医疗保险制度，将卫生筹资由国家全额拨付改为由个人、单位和国家三方共同负担。

目前采取“免费医疗”制度的国家也往往随着国家财力的变化不断调整其保障水平。英国、意大利等国家都在战后经济恢复期开始对部分医疗服务从原先不收费调整为向患者收取一定费用，或通过扩大筹资渠道等方式以弥补单一渠道所面临的筹资压力。古巴政府则在长期经济困难的情况下，将主要资源投入初级卫生保健和疾病预防，保持覆盖全民但保障水平相对较低的免费医疗。

“免费医疗”制度并非我国当前阶段的最优选择

纵观上述国家医疗卫生体系，“免费医疗”制度——即以政府税收资金建立的国家医疗卫生服务体系，是为实现“人人平等享有健康权利”目标做出的一种制度选择，但并非所有实施“免费医疗”制度的国家都能实现这一目标。相对来说，财力投入充足、公共卫生支出比重更高的国家，在保障贫困居民就医可及性、提升制度公平性方面的表现更好，但如果财力投入不足，经济体系无法支撑，就会导致“免费医疗”体系割裂，基本医疗需求无法满足，不公平加剧，甚至于制度瓦解。另一方面，“免费医疗”难以及时有效满足居民多层次健康需求，体系效率不高是各国“免费医疗”制度的掣肘，各国在创新资源配置手段（如按病种支付、按绩效支付）的同时，也在积极寻求其他筹资渠道，比如在部分项目上要求患者自费或共付，允许居民购买补充性商业保险等。因此，确保全社会的财力投入降低患者自付费用，提升服务效率和质量是改革的关键。

我国在20世纪经济发展水平不高的历史时期曾实行过以公费医疗、劳保医疗为主的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济的确立与发展，逐步转型为社会医疗保险制度。在当前社会经济发展条件下，人民的健康需求日益增长，多层次医疗保障体系是我国经过历史发展积淀后的制度选择。党的十九大以来，深化医疗保障制度改革、促进多层次医疗保障制度的建设、建立防范和化解因病致贫返贫长效机制等各种政策不断出台，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得了实质性进展，我国多层次医疗保障体系正沿着高质量、精细化的轨道阔步前行。在新时代下，多层次医疗保障制度建设更有利于我国实现高水平、高质量的医疗保障，更符合人民群众对医疗保障的切实需求。（ZGYB-2022.04）

原标题：认识“免费医疗”，坚定中国特色医疗保障道路

作者 | 陈文、胡敏 复旦大学公共卫生学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 刘新雨

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