探讨 | 利用信息化手段，医保行政执法工作能有怎样提升？
习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时强调了法治对于维护、保障社会保障制度能够有条不紊地落到实处的重要作用。随着“深入推进依法行政，加快建设法治政府”的依法治国基本方略的实行，人民群众法律意识和法制观念的不断增强，全社会对依法行政的要求也 越来越高。我国医疗保障基金监管制度体系改革正处在快速推进阶段，如何依法健全社会保障基金监管体系，推动医保监管执法体系建设，进一步织密医疗保障安全网，是亟待解决的问题。发展智能化、强化数字化，用信息化赋能是目前有效提升医疗保障行政执法的解决方案。
一、以信息化赋能行政执法的思路
信息化赋能医疗保障行政执法的总体思路是以《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》为标准，佐以本地化执法规范要求，满足省、市、县各级医保监管执法体系联动。将执法行为在执法环节全过程纳入系统管理，将全流程网上实时处理，不同案件有着相对应的流程；配备标准文书模板，辅助执法人员文书标准化；提供法规、知识库，通过模板和适用法规匹配，提供规范化政策辅助；对案件处理的各个环节的规范性、时效性、效率的监督、监控和相应的预警督办；签章、资料、案卷的电子化，实现标准化的卷宗。
二、行政执法可以在哪些方面通过信息化赋能来提升
建设信息化可解决目前医疗保障行政执法中流程、标准不统一和知识库不全等问题。强化运用管理，提高工作水平，不断推进创新，提高信息化运用的水平。“以信息化思维谋划，用信息化技术推进”的工作思路主要为医疗保障行政执法解决:
一是可落实行政执法机制，业务有机整合、办案流程化管理。以线索、举报案件、日常检查等为起点，以流程控制为基础，以案件处理为中心，规范部门的职能分工，满足不同岗位人员的需求；
二是可配置、可扩展，适应多种业务模式和省、市、县三级案件要求。案件类型、办案流程以及文书模板均可标准化配置和自定义，不同案件有着相对应的流程，可实现多级部门的联动；
三是可案件全流程网上运行、审批。有效的控制了案件的源头，流程化审查充分体现了业务处室协同的效果,可加强、监督各个环节的处理时限和细节；
四是可架设细致标准的法规库支持。实现法律法规、定性依据、处罚依据、处罚项目之间的相对应关系，分类形成细致标准的法律条文，辅助执法全流程。
五是可自动生成智能的文书。对不同的案件类型、不同的办案文书和办案环节，通过已经录入的执法信息和已经设定好的标准执法用语模版，自动生成标准统一的办案文书内容，统一执法过程中的文书用语，降低工作量和工作失误；
六是可辅助执法，提高工作效率、规避执法风险。对执法人员联动管理、调配。与医保业务系统互动，实现不同情景下的辅助。实现电子化案件资料的传递，降低成本提高效率。配合将执法音影录像、证据资料实现云上传。汇总标准化的案卷资料，避免因文书或流程的丢失、遗漏、漏填等行为造成执法无效，甚至败诉、被追责。
三、信息化赋能提升行政执法的实施路径
建设一只“拉的出、打的赢”的医疗保障行政执法队伍，要给予先进的“装备”。现时代，医保进入智慧、智能化阶段，行政执法更要跟紧脚步，建立“行政执法管理系统+手机端APP+执法终端”三位一体的智能化系统，将执法创新与科技创新有效结合，推行网上办案和移动执法，为行政执法和执法监督工作插上信息化“翅膀”。
一是系统建设要依托大数据、云计算等信息技术手段，全程闭环独立运行管理，保障数据安全性；
二是做到执法全流程的流转，将执法信息网上录入、执法程序网上流转、执法活动网上监督、执法决定实时推送、执法信息统一公示、执法信息网上查询等流程步步推进，实现对行政执法活动的即时性、过程性、系统性管理；
三是便捷、方便的设备拓展，手机端APP与PC端系统无缝连接，实现外出执法场景中的便捷快速的检查、立案、调查取证和处罚执行程序的呈报和审批，环环相扣。通过法规库向被执法人员展示法律法规依据和裁量基准，实现说理式执法，落实“谁执法、谁普法”责任；
四是将辅助设备与系统进行衔接，执法终端的执法记录仪与手机端APP连接或自动云上传至PC端，对执法现场的调查取证和音视频全过程留痕，移动打印机对文书的现场打印，使文书清晰易辨，提高执法公信力，树立医疗保障的良好形象；
五是扩展多用途功能，“双随机一公开”检查和协议管理中的“定点机构日常稽查”的随机抽取等避免了执法人员的"选择执法"，让被检查单位丢掉“心存侥幸、冒险违规”的想法。
“谁掌握了数据，谁就掌握了主动权”，所以，要认清、认识到下一阶段医疗保障行政执法信息化是今后的趋势。以行政执法制度为依据，实现执法流程标准化、执法文书模板化、案卷评审多样化、自由裁量权标准化、案件办理阳光化等“五化”模式，落实执法标准、程序、监督的行政执法“三规范”，有效提高执法效能、成功规避执法风险。整合执法资源、规范执法队伍、理顺执法机制，建立医保领域的标准化模式。
原标题：信息化赋能医疗保障行政执法
作者 | 李春青 滨州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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