从医院视角，看跨省异地就医直接结算新规亮点
根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年已开通联网直接结算医疗费用的定点医疗机构4.56万家、定点药店8.27万家，当年门诊费用跨省直接结算达到949.6万人次、住院费用跨省直接结算达到440.59万人次。随着国家医疗保障信息平台的建设和医保“贯标”工作的落地，厚实的信息技术和标准化的数据有力支撑并保障了异地就医直接结算服务水平的不断提升。
站在医院的角度，来看看这两份文件保障了跨省异地就医患者的哪些权益？解决了哪些难点与痛点问题？医疗机构又需要做哪些调整？
第一，明确了跨省异地就医备案人员范围：跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员。对“跨省临时外出就医”除了我们熟悉的异地转诊情况，还包括因工作、旅游等原因异地急诊抢救以及其他跨省临时外出就医情况，办理异地就医备案后均可享受跨省异地就医直接结算服务。
第二，明确了跨省异地就医备案方式：线上（国家医保服务平台APP）线下（参保地医保经办机构窗口）均可。目前所有参保人均可在国家医保服务平台APP完成跨省异地就医线上备案，这也方便定点医药机构指引未办理备案人员及时办理备案手续。
第三，明确了跨省异地就医备案时限：在异地就医前完成备案，入院时应“主动表明参保身份”（即出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，说明异地参保身份）。但允许补办备案，只要患者在出院前补办好异地就医备案，出院时就可享受住院费用医保报销的结算服务。
第四，规范了异地就医备案有效期限：跨省异地长期居住人员办理登记备案后长期有效；跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。这就解决了患者因为等待手术排期时间长，超过了参保地规定的备案时限不得不再次备案；或者因病情需要再次入院时，因参保地规定备案仅一次有效不得不反复备案的问题。
第五，明确了跨省异地就医备案的定点医疗机构范围：在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算，这避免了某些参保地只能备案在一家或某几家医院的情况，参保人员因为病情变化需更换就诊医院时重复办理备案手续。但异地门诊费用还得按照参保地的要求选择跨省联网定点医药机构进行就诊结算。
第六，合理确定跨省临时外出就医人员报销政策：文件要求各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力和分级诊疗要求，合理设定跨省临时外出就医人员直接结算报销政策。
第七，支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。即对跨省异地长期居住的人员，备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，待遇水平可能会降低，但原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。
第八，方便符合条件的参保人员跨省转诊就医，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员确因同种疾病治疗需要继续在就医地治疗或再次转外就医的，参保地经办机构应简化转诊备案手续。
第九，规定了参保地手工报销程序。参保人员因未备案按自费结算后，回到参保地按规定补办了备案手续后可以办理医保手工报销。参保人员备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销。这条经办规程解决了就诊医院因客观原因无法为异地医保患者结算时，参保地又以已办理异地备案为由要求参保人必须在就医地报销，导致就诊医院矛盾堆积、参保人员权益受损的问题。
第十，明确了各地医保系统要支持【跨年度结算】和【退费服务】。对跨年住院的患者进行费用中结，既麻烦了患方，又为医院留下重复住院等督查隐患。退费服务主要针对普通门诊费用有的参保地无法提供提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费等情况。通过行政规章督促各地加强医保信息系统的建设，切实保障了参保人的权益。
中国医学科学院阜外医院作为北京市为跨省异地就医患者提供门诊、住院诊疗服务的前三甲医疗机构之一，在国家医保局和北京市医保局的指导下，率先推进了跨省异地就医直接结算工作。目前不仅实现了门诊慢病（高血压、糖尿病）和特病（心脏移植术后抗排异治疗、肾透析）费用的直接结算；更实现了住院费用实时结算。除个别病情需要外，患者出院当天即可回老家。所以，对于上述十个方便参保人、保障参保人权益的举措，也是异地定点医疗机构的福音。上述规定大大减少异地定点医疗机构反复解释、说明的时间与人力成本，减少与患者之间因报销不成的矛盾纠纷。异地就医协同管理机制和第一响应人责任制还加快了对异地结算疑难杂症时及时协调处理，并减轻了异地定点医疗机构在异地费用核查的工作负担。
我们期待《通知》中所提到的“鼓励地方探索DRG/DIP等医保支付方式改革在异地就医中的应用”方面进一步做出阜外试点/贡献，为全国的心血管疾病患者提供同质化、高水平的诊疗与健康服务！
作者 | 鲁蓓 中国医学科学院阜外医院医保物价办
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 买晓飞
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