填写医保结算清单时，这一误区需注意

如果下一步医保部门要加强医保基金的监管，严查高编高套，脓毒血症将成为一个“很好”的切入口。

目前，有些科室的病种正在悄然发生变化，医生倾向于把脓毒血症放在主要诊断，医生解释：不是说把消耗医疗资源最多的放在前面吗？脓毒血症花钱最多啊，所以就放前面了呀。

听了医生的解释，才发现大家对医保结算清单的主要诊断选择的有很深的误解，或者说其实明白是怎么回事，但是为了利益装糊涂。

医保结算清单填写规范对主要诊断选择的要求中有这样一条：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。因为这里把医疗资源消耗排在第一位，这导致很多医院在解读文件和实际执行中，都把“消耗医疗资源最多”也就是花钱最多作为清单填写主要诊断的第一原则。

而实际上“三最”是主要诊断选择的一般原则，在三最之前还有第1点：主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

主要诊断的定义才是主要诊断选择的基本原则，病人为什么来就医、就医想解决什么问题，这是选择主要诊断的第一要素。首先要满足主要诊断的定义，再去考虑“三最”。连起来解读，应该是这样：主要诊断一定是就医的原因，一般是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的。

如果病人一次住院想同时解决几个问题，而且医院也都给治了，在有多种选择的情况下，才结合“消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长”的一般原则，从几个符合主要诊断条件的诊断里选取主诊断，而不是断章取义直接按花钱最多来选择主诊断。有时候花钱最多并不等于得钱最多，医生又自动地演变为按得钱最多来选择主诊断。

断章取义的后果就是医院上传给医保部门的医保结算清单里，脓毒血症大量地增加。全国都有类似的情况，因为不管是DRG还是DIP，医保部门公布当地的分组结果时，都可以看到脓毒血症作为主诊断能拿到更多的钱。

这种情况现在已经引起了上级部门的注意，国家卫健委医院管理研究所焦建军主任在11月20日的2022中国肿瘤学大会病案分会场特别提到了这个现象，并指出这实际这是骗保。在这里大胆地预测，如果下一步医保部门要加强医保基金的监管，严查高编高套，脓毒血症将成为一个“很好”的切入口。

因此，提醒各个医院的医保管理部门、临床医生、编码员，要正确理解和运用医保结算清单填写规范，千万不要断章取义只取“花钱最多”作为主诊断，而是要把规范里的2、3条内容联合起来去解读。

原标题：医生对医保结算清单的最大误区：花钱最多的填在第一个

来源 | 医学界智库

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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