填写医保结算清单时,这一误区需注意
The following article is from 医学界智库 Author 苏淮
如果下一步医保部门要加强医保基金的监管,严查高编高套,脓毒血症将成为一个“很好”的切入口。
目前,有些科室的病种正在悄然发生变化,医生倾向于把脓毒血症放在主要诊断,医生解释:不是说把消耗医疗资源最多的放在前面吗?脓毒血症花钱最多啊,所以就放前面了呀。
听了医生的解释,才发现大家对医保结算清单的主要诊断选择的有很深的误解,或者说其实明白是怎么回事,但是为了利益装糊涂。
医保结算清单填写规范对主要诊断选择的要求中有这样一条:消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。因为这里把医疗资源消耗排在第一位,这导致很多医院在解读文件和实际执行中,都把“消耗医疗资源最多”也就是花钱最多作为清单填写主要诊断的第一原则。
而实际上“三最”是主要诊断选择的一般原则,在三最之前还有第1点:主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。
主要诊断的定义才是主要诊断选择的基本原则,病人为什么来就医、就医想解决什么问题,这是选择主要诊断的第一要素。首先要满足主要诊断的定义,再去考虑“三最”。连起来解读,应该是这样:主要诊断一定是就医的原因,一般是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的。
如果病人一次住院想同时解决几个问题,而且医院也都给治了,在有多种选择的情况下,才结合“消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长”的一般原则,从几个符合主要诊断条件的诊断里选取主诊断,而不是断章取义直接按花钱最多来选择主诊断。有时候花钱最多并不等于得钱最多,医生又自动地演变为按得钱最多来选择主诊断。
断章取义的后果就是医院上传给医保部门的医保结算清单里,脓毒血症大量地增加。全国都有类似的情况,因为不管是DRG还是DIP,医保部门公布当地的分组结果时,都可以看到脓毒血症作为主诊断能拿到更多的钱。
这种情况现在已经引起了上级部门的注意,国家卫健委医院管理研究所焦建军主任在11月20日的2022中国肿瘤学大会病案分会场特别提到了这个现象,并指出这实际这是骗保。在这里大胆地预测,如果下一步医保部门要加强医保基金的监管,严查高编高套,脓毒血症将成为一个“很好”的切入口。
因此,提醒各个医院的医保管理部门、临床医生、编码员,要正确理解和运用医保结算清单填写规范,千万不要断章取义只取“花钱最多”作为主诊断,而是要把规范里的2、3条内容联合起来去解读。
原标题:医生对医保结算清单的最大误区:花钱最多的填在第一个
来源 | 医学界智库
编辑 | 张宸轩 张雯卿
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