基金使用中的违法行为，处罚和移送应当遵循哪些原则要求？

《行政处罚法》的修订和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》的颁布，完善了行政处罚程序。《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施，实现了基金监管有法可依。医疗保障行政部门如何实现依法处罚，经办机构如何规范协议管理，医保行政部门与经办机构之间如何精准界定职责，医保部门与有关主管部门之间如何依法衔接，是基金监管依法履职的关键。本文提出了行政处罚、协议处理和移送衔接的原则要求，供医保基金监管案件办理参考。

一、医疗保障行政部门依法实施行政处罚

（一）医保行政部门应坚持严格执法。《条例》基本解决了立法不足的问题，法律的生命力在于实施，必须通过严格执法，树立《条例》的刚性和权威。定点医药机构和参保人员使用基金的各类违法行为，应当依据《条例》第四章规定的法律责任予以行政处罚。医保行政部门对发现的违反《条例》行为，可以行政处罚和协议处理同时适用，但不宜以协议处理代替行政处罚。如果确需作出不予处罚决定的，应当满足违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果等法定条件。

（二）医保行政部门是行政处罚的主体。行政处罚由具有行政处罚权的行政机关在法定职权范围内实施，实施主体不具有行政主体资格的，行政处罚无效。《社会保险法》和《条例》均已明确规定基金使用违法行为由医保行政部门实施行政处罚。医保行政部门可以委托经办机构开展行政执法工作，也可以聘请第三方专业机构协助开展检查，但执法主体依然是医保行政部门，经办机构不能直接对违法行为予以行政处罚。

（三）行政处罚依据只能是法律法规规章。医保行政部门对当事人实施行政处罚，必须有法律、法规或者规章的依据，法无明文规定不得给予行政处罚，否则无效。医保行政部门在基金监管中，不能自行创设行政处罚依据和处罚种类，不能依据医保协议或者文件规定进行处罚。

（四）行政处罚应当坚持公平公正。行政处罚应当与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当，违法性质、情节相同的，应当给予相同的行政处罚。坚持过罚相当，重过重罚，轻过轻罚，不能畸轻畸重。从重、从轻、减轻和免予处罚，必须满足法律法规或者规章规定的条件，合法、合理、适当地行使裁量权。

（五）行政处罚必须遵守法定程序。医保行政部门应当遵守行政处罚启动、调查取证、审核、决定、送达、执行等程序，查明违法事实。违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。违反法定程序构成重大且明显违法的，行政处罚无效。未向当事人告知拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，或者拒绝听取当事人的陈诉申辩，不得作出行政处罚决定。

二、医保行政部门依法监督协议管理行为

（一）医保行政部门应监督医保协议的订立、履行和解除。医保行政部门负责制定医药机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构进行监督。经办机构存在违反协议约定、协议管理和费用监控职责未履行、骗取基金等行为的，医保行政部门应依法依规予以处理。定点医药机构认为经办机构违反服务协议的，有权提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

（二）医保行政部门应监督协议内容与法律强制性要求保持一致。医保协议属于行政协议，目的是为了实现医保行政管理和公共服务目标，所以其内容必须严格依照法律法规的规定。法律规定所允许的，医保协议同样应允许，法律规定不允许的，医保协议同样应当不允许。医保协议的签订尽管是经办机构和定点医药机构双方协商合意的结果，但是其约定的违约处理方式和幅度可以细化法律要求，但不宜超越法律，更不宜畸轻畸重。《社会保险法》和《条例》已经明确规定了基金使用中主要违法表现，医保行政部门和经办机构应细化制定协议范本及经办规程，确认构成违法的行为必然属于违约，并将违约处理幅度的设定与法律保持衔接统一。另外《条例》已有规定的违法行为，协议在表述时应尽量与其保持一致，不宜自行创设名称，或者使用以前习以为常的名称。

（三）医保行政部门应当要求经办机构处理违约行为。对于满足合法性要求的协议来说，定点医药机构违反医保法律法规和规章的，则必然同时违反协议约定。医保行政部门在处理定点医药机构违法行为时，或者发现行为未违法但违反协议约定时，应当及时责令经办机构按照医保协议约定予以处理。医保行政部门不宜越俎代庖，代替经办机构依据协议约定进行处理。

（四）医保行政部门有权要求经办机构暂停结算。定点医药机构和参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算和医疗费用联网结算。其中，暂停定点医药机构结算，应经医疗保障行政部门主要负责人批准。

（五）医保行政部门的执法活动有权要求经办机构配合。医保行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可要求经办机构补充材料。医保行政部门对定点医药机构和参保人员的行政处罚，如责令退回基金、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限涉及医疗保障基金使用的医药服务、责令解除服务协议、暂停参保人员医疗费用联网结算等，应当及时告知经办机构，由经办机构采取一定措施、提供必要条件，配合处罚决定的执行。

（六）医保行政部门可以依法委托符合法定条件的经办机构开展行政执法工作。目前我国医保经办机构大多属于依法成立的具有管理公共事务职能的事业单位或者参照公务员法管理事业单位，这种情形符合行政处罚法规定的委托处罚条件。基金监管中，医保行政部门可以在法定权限内书面委托经办机构实施处罚。当然，医保行政部门应监督其实施行政处罚的行为，并对该行为的后果承担法律责任。此时，受委托的经办机构应当以医保行政部门的名义实施处罚，并不得再委托其他组织或者个人实施行政处罚。

三、医保行政部门应与其他部门做好衔接

（一）违反其他法律法规的，应移送有关主管部门依法处理。医保基金监管涉及多个部门，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对违法行为进行处理。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）对各部门职责作出了较为明确的分工，医保行政部门应当依据分工，将违反其他法律法规的行为及时依法移送。需要指出的是，对于骗取医保基金支出的违法行为，《条例》规定有执业资格的，应当由有关主管部门依法吊销执业资格。故医保部门在对骗保行为予以处罚处理的同时，务必依法移送有关执业资格主管部门继续处理。

（二）违法行为构成犯罪的，应移送司法机关追究刑事责任。医保行政部门在查处违法行为时，发现该行为触犯刑事法律，可能构成犯罪的，应当依法向司法机关移交案件，由司法机关追究违法行为人的刑事责任，不得以行政处罚代替刑事处罚。此时应当注意，移送时尚未追回基金的，应跟踪案件进展，及时司法机关沟通协调，确保医保基金损失得以追回。

（三）涉嫌违纪和职务违法的，按规定程序移送纪检监察机关处理。基金监管执法中，发现中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，应当按照规定程序及时移送纪检监察机关处理。

（四）拒不履行行政处罚决定的，依法申请人民法院强制执行。医保行政部门依法作出行政处罚决定后，当事人应当按照行政处罚决定书载明的期限自觉履行退回基金、缴纳罚款等处罚决定。当事人逾期不履行处罚决定的，医保行政部门应依据《行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。

作者 | 王二锋 河南省医疗保障局政策法规处 

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛 张雯卿

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