4举措优化“双通道”药品管理，让患者用药更有保障

国家医保局成立以来，建立了医保药品目录动态调整机制，4年累计将250个新药好药通过谈判准入的方式纳入了国家医保药品目录，提升了患者用药保障水平，增强了群众的幸福感与获得感。

但是，受制于各种因素，谈判药品“进得了医保，却进不了医院”的现象依然存在，谈判药品可及性和可负担性还有较大的提升空间。为推动国家谈判药品落地实施，保障参保人员合理用药需求，2021年，国家医保局会同国家卫生健康委出台《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足公众对谈判药品的合理使用需求，提升谈判药品的供应保障水平。本文通过梳理各省、自治区、直辖市以及新疆生产建设兵团的“双通道”政策实施情况，分析“双通道”实施成效和存在问题，并提出完善政策的建议。

“双通道”管理成效

自“双通道”政策发布以来，各地医保部门积极探索本地化的“双通道”政策，参保人对谈判药品的可及性与可选择性大大增强。根据某省2022年1月—6月份数据显示，该省1月—6月共使用264种“双通道”药品，累计报销147.93万人次，其中，定点医疗机构144.65万人次，“双通道”定点零售药店3.28万人次。

1、谈判药品覆盖扩面

覆盖省份多。从药品覆盖省份数量来看，覆盖30个及以上省份的药品数为32个，覆盖20个及以上省份的药品数为101个。从药品数量看，15个省份“双通道”药品数量在200个以上。北京、河北等14个省份覆盖药品数量最多，为275个“双通道”药品。平均每个省纳入“双通道”管理药品数量为199.3个，占所有谈判药品的72.5%。

覆盖“双通道”零售药店逐步增多。根据《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》文件要求，绝大多数省份均实现了每个地级市（州、盟）至少有1家符合条件的“双通道”零售药店。同时，为了为提高“双通道”药品的供应保障能力，更好地满足参保人用药需求，各地大力支持“双通道”零售药店建设，“双通道”零售药店数量逐步增多。如，目前广东省“双通道”零售药店达1418家，山东省438家，云南省569家。

2、群众获得感增强

药品可及性增强。各省发布的“双通道”药品名单中，包含66个抗肿瘤药品、21个罕见病药品、33个儿童用药和51个创新药。说明地方医保部门在制定“双通道”药品名单时突出了临床需要，对临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及时纳入了“双通道”管理，提升了参保人对药品的可及性。另一方面，考虑到患者用药连续性和可负担性，北京、天津等17个省份还将常规目录中费用较高的药品纳入“双通道”管理，药品数量从3个到38个不等。通过将重点领域的谈判药品和常规目录中的高值药品及时纳入“双通道”管理，在一定程度上提升了参保人对部分药品的可及性，满足了临床对部分药品的需求。

待遇保障措施多样。考虑到参保人对药品的可负担性，为了确保参保人能“用得起、用得上”谈判药品，各地积极探索单独的药品支付保障机制，对于使用周期长、疗程费用较高的谈判药品施行单独支付政策。北京、天津等15个省份以省为单位制定了统一的单独支付药品名单，并通过规定个人先行自付比例、起付标准、封顶线、支付标准，全方位提高参保人的待遇水平（见表1）。除了设置单独支付药品名单外，各地还积极探索将部分“双通道”药品纳入门诊慢性病或门诊特殊病保障范围，根据本地医保基金承受能力设置其支付政策。

3、“双通道”管理机制逐步完善

定点医疗机构。作为药品的主要使用端和供应端，各省市出台的“双通道”文件中均对医疗机构的管理提出了相关要求，强调医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。同时，部分省市对新版医保目录印发后召开药事委员会的时间作了细化规定，如河北、山西、江苏要求新版医保药品目录正式公布后1个月内及时召开药事委员会。

定点零售药店。定点零售药店作为“双通道”药品的供应端之一，对谈判药品的落地有着重要影响。从地方发布的相关文件来看，各地主要从“双通道”零售药店遴选程序、零售药店数量和分布、信息化建设等方面对“双通道”定点零售药店作出了相关要求。同时加强对“双通道”定点零售药店的监督管理，各省份均对“双通道”药品实行“三定管理（定责任医师、定医疗机构、定零售药店）”或者“五定管理（定认定机构、定治疗机构、定责任医师、实名制管理、定供药机构）”，确保用药安全以及患者在诊断、治疗、处方、购药、结算环节均能方便快捷地找到相应的机构和医生，提升精准服务。

“双通道”管理机制存在的问题

“双通道”管理机制实施以来，有效解决了谈判药品的配备与使用问题，一定程度上缓解了参保人的合理用药需求，并通过待遇政策的设置，提升了参保人的待遇保障水平。但是，目前“双通道”管理机制依然存在着一些亟须解决的问题，如药品遴选标准模糊、供应保障水平待提升、信息平台待优化、政策衔接不够流畅等问题一定程度上妨碍了“双通道”药品的合理使用。

1、“双通道”药品遴选标准待细化

在药品遴选过程中需要有规范一致、明确可行的标准，以确保在众多药品中选出符合标准的优质药品，否则药品遴选将无法准确把握“度”。但是，绝大多数省份在出台的文件中对“双通道”药品的遴选标准、程序仅作了原则性规定，如考虑患者合理用药需求、药品临床价值和医疗保障待遇政策等，缺乏明确的“双通道”药品遴选标准。

2、供应保障能力待加强

部分国谈药品供应商实行独家经营模式，每个市只与一家“双通道”零售药店签订供货协议，不向其他“双通道”零售药店供货，药店面临无药可售的尴尬局面，影响了参保患者购药的便捷性。

3、信息平台待优化

信息系统平台是“双通道”药品顺利流转的关键环节，当前信息系统平台建设依旧存在一些问题，对“双通道”药品的顺利使用产生一定负面影响。主要包括以下几方面：一是系统功能模块尚不健全，全国统一医保信息系统中尚无谈判药“双通道”定点零售药店联网结算功能模块，不能实现谈判药在医疗机构端直接联网备案和定点零售药店端联网结算功能；二是处方流转平台尚未建立，“双通道”药品的处方流转是实现“双通道”药品使用和医保支付的重要环节，部分省份处方流转中心正在建设中，就医购药、医保基金支付等环节全流程管理尚未真正实现；三是异地就医直接结算无法实现，谈判药品所对应的疾病多为疑难病症，存在较多的转外就医的病例，患者在统筹地区以外“双通道”药店购买的谈判药品无法通过异地就医系统直接结算。

4、政策衔接待完善

作为政策落地方，医疗机构需要承受多种政策的叠加影响，一旦政策间存在冲突，将会导致医疗机构在诊治过程中顾此失彼，顾虑重重。在国家三级公立医院绩效考核过程中，虽然国家和省文件都规定谈判药品配备不占用药占比，但“门诊次均费用增幅”“门诊次均药品费用增幅”“住院次均费用增幅”“住院次均药品费用增幅”等仍是国家三级公立医院绩效考核指标，相关数据由国家相关部门直接抓取。医疗机构考虑到本院的“国考”成绩，对费用较高的谈判药品、罕见病用药等的配备使用存在顾虑，影响了公立医院配备费用较高谈判药的积极性。除了国家三级公立医院绩效考核指标与“双通道”机制衔接不顺畅之外，国谈药品落地对DRG/DIP付费也提出了更高要求。DRG/DIP权重、分值的测定是以历史数据为依据，谈判药品属新增药品，使用谈判药品将导致病组（种）费用升高，如何调整该病组（种）的权重、分值以及医疗机构年度医保总额预算是一个很有挑战的课题。

完善“双通道”管理机制的建议

1、细化“双通道”药品遴选标准

《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》中指出，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”管理。各地应在国家文件的要求下，结合本地疾病特点、人口规模、基金运行情况等制定本地的“双通道”药品遴选标准。在实际操作过程中，可以根据谈判药品临床价值划分，优先考虑填补治疗空白、增加治疗序贯、改善疗效的药品。并从参保人角度和药品市场环境的角度出发，对于医药市场急需、显著增加患者受益、难以被其他药品替代的药品，优先考虑纳入“双通道”管理。

2、持续压实主体责任

强化医疗机构在谈判药品配备使用中的责任，要根据临床用药需求，明确药事会召开时间、频次，实现“应配尽配”，不能因为“双通道”管理机制弱化医疗机构配备谈判药品的主体责任，始终坚持医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。加强对医疗机构的监督管理，禁止医疗机构以“国谈药品纳入‘双通道’，药店渠道能够解决参保患者用药需求”为由，将国谈药品从医院常规采购目录中剔除。防止“双通道”变成药店购药“单通道”现象的产生。同时，继续完善医疗机构配备谈判药品相关政策，如医疗机构药品使用考核指标体系构建、药品配备品规限制、医院药事会制度等，将谈判药品配备使用情况纳入公立医院绩效考核指标，提升医疗机构配备谈判药品的积极性。

3、加速推进信息化建设

处方流转是“双通道”管理机制的核心内容，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店。为了确保患者能够顺利、安全、方便地使用“双通道”药品，需要建立统一的处方流转平台，同时会同相关部门明确处方流转规则。制定统一的“双通道”结算模块，实现药店销售系统、医院HIS系统与医保结算系统数据实时交换并直接结算。加强定点医疗机构院内处方审核系统和“双通道”药品使用监测系统的建设。完善异地就医结算系统以及相关政策，加速实现“双通道”药品异地购药直接结算。

4、加强政策协同

有关部门之间应加强政策合力，合理、顺畅的政策能够极大减少由于政策冲突而产生的不合理医疗行为，产生1+1>2的政策效果。在实际管理过程中，常规目录中的高值药品同样存在“进院难”问题，应加强谈判药品与常规目录高值药品管理协同。各地可以结合本地患者人群情况和疾病特点，积极探索将相关药品纳入“双通道”管理，并根据本地医保基金运行情况制定适宜的待遇保障政策。同时，应加强“双通道”管理与支付方式改革协同。根据谈判药品的替代/使用情况制定规则，调整DRG/DIP权重、分值以及医保总额预算，做好与DRG/DIP支付方式改革的衔接。此外，还需要加强与异地就医政策协同。门诊慢性病、特殊病保障范围和保障水平各异，信息系统建设滞后，异地就医使用“双通道”药品后需参保地手工报销。在这种情况下，需要加快推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

结 论

国家发布“双通道”管理方案以来，全国各地积极探索“双通道”管理机制建设，既体现了国家整体要求，也有适应本地实际情况的相关措施。“双通道”管理机制在一定程度上缓解了谈判药品“落地难”问题的同时，提升了参保人待遇保障水平。但是，“双通道”管理机制取得显著成效的同时，也需要正视其目前存在的问题，需要在药品遴选标准、压实医疗机构主体责任、信息化建设、政策协同等方面逐步完善“双通道”管理机制，达到更好保障人民群众用药需求、减轻医药费用负担的目标。（ZGYB-2023.01）

原标题：医保国谈药“双通道”管理机制成效与展望

作者 | 孙焕征 曹人元 任今今 曹庄 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨

热点文章