大数据“慧眼”上场，这些骗保行为将被重点整治！
四川下半年重点整治“骗保”，
药店注意规避这些行为
7月2日，四川省医保局按照国家医保局等相关部门要求，将于今年下半年在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。其中，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用这种行为，也将被重点整治。
国家医保局、四川省医保局将联合公安部门通过大数据，筛查出“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索。各地也将通过大数据监管，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品耗材等予以重点关注。
其中，将重点打击定点零售药店这些违法违规行为——
（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；
（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
（7）其他骗取医保基金支出的行为。
此外，在参保人员方面，还会重点打击这些违法违规行为——
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（4）其他骗取医保基金支出的行为。
冒名使用他人医保卡损失182万，
判刑三年三个月
关于整治打击欺诈骗保行为，国家医保局近日也选取了10个法院判定的的典型案例予以曝光，如药房工作人员冒名使用他人医保卡骗取医保基金。
该案例发生在江苏省江阴市某医院的药房，2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查，发现原江阴市xx医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡，先后在江阴市xx医院、江阴市xx社区卫生服务中心和江阴市xx村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。
随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。
出借个人医保卡给他人使用，造成医保基金损失的案例还不止这一例。另一起被曝光的案例发生在上海市宝山区。
2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。
依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。
同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月，一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。
2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金10万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金10万元。截至目前，非法所得已全部上缴。
此外，个人违规使用医保基金的案例涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。
大数据“慧眼”上场，河南焦作紧跟整治步伐
其实，再往前追溯，国家对“骗保”行为的打击早有部署。
为进一步加强医保基金监管，守住医保基金安全底线，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委五部门早前已于4月28日印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（下称《方案》），在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
《方案》明确，将对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦重点药品、耗材。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。
根据《方案》，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。
除了上述的四川省医保局已发文明确下半年的整治工作重点外，河南省焦作市医保局也于近日开会称，将联合焦作市人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委在焦作全市范围启动医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。
值得注意的是，焦作此次的整治行动还将依托反欺诈大数据模型，大力推动“大数据+医保基金监管”新模式，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局，建立完善部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
近年来，各种频繁出现的欺诈骗保事件复杂多变，呈现出多方骗保、内外勾结等现象，客观上要求提升监管专业性，创新监管方式。
因此，要充分体现信息技术的支撑作用，在日常检查、飞行检查、专项检查等监督检查方式的基础上，推动智能监控技术的应用和发展，实现对医保基金全覆盖、全环节、全流程、全场景监控。
足见，打击骗保行为，若能借助信息化手段，用好大数据“慧眼”，便能有效实现智能化监管、精准打击。大数据模型在打击医保领域违法违规行为方面将更加细致，运用大数据来监管基金的使用，用大数据分析和筛查疑点，推动靶向监管，有助于让骗保行为无处遁形。
原标题：下半年药店大整治，开始了！
来源 | 米内零售观察
编辑 | 王梦媛 刘新雨
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