有多少药店已纳入门诊统筹

截止2022年底，全国职工医保个人账户累计结存13,713亿元，占了同期全国医保基金累计结存42,640亿元的近1/3，因该款只能供职工本人使用，既不能共济，也不能理财，万亿巨款只好躺在账上忍受通胀下的快速贬值。为此，2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将原单位缴纳并划入个人账号的部分资金改为划入统筹基金，以实现与其他参保者共济。

2023年2月15日，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）提出，“鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。参保人员凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付”。同时各地陆续公布了报销起付线、报销比例和报销最高限额。

本文即对药店门诊统筹进展做一分析。

统筹门店数量

全国：湖北最多

据不完全统计，到6月中旬，约有18省40,000多家药店已纳入医保统筹管理。

其中

湖北纳入统筹管理的药店最多，也是唯一过万家的省份，达10,032家。

＞6,000家的有2省，即江西（8,694家）、陕西（6,628家）；

＞3,000家的有4省，即浙江（4,823家）、内蒙古（4,282家）、四川（3,616家）、江苏（3,485家）；

＞1,000家的有2省，即辽宁（2900家）、湖南（1416家）。

纳入门诊统筹管理的药店数量占本省药店总数比例最高的是江西，占比62%，也是目前占比唯一过半的省份。

占比＞30%的有2省，即湖北（45%）、陕西（37%）；

占比＞20%的有3省，即湖南（27%）、内蒙古（25%）、浙江（21%）。（详见图一）

报销

一、起付线：湖南、山西政策最好

所谓起付线，即单次发生的药费低于此额不给报销，高于此额才给报销。患者当然希望起付线越低越好，最好是不设起付线。根据当地具体情况，各地设置了不同的起付线。

据不完全统计，到6个月上旬，已有140个地级市公布了起付线。

其中

不设起付线的占了1/5强，政策最为友好，涉及7省的32个地级市，如湖南（14个市）、山西（11个市）、湖北（3个市）等；

起付线＜200元的占了1/3，涉及5省的46个地级市，即四川（21个市）、河北（10个市）、云南（9个市）等；

起付线在200～500元的占了16%，涉及5个省的23个地级市，即浙江和辽宁各6个市、江苏和河北各2个市等；

起付线在500～1000元的占28%，报销门槛最高，涉及8个省的39个地级市，如安徽（16个市）、江西（10个市）、江苏（5个市）等。

湖南和山西政策中，其属下地级市都不设起付线，四川、河北、云南、新疆和河南的中，所辖各市的起付线均在200元以下。（详见图三）

二、报销比例

能报销多少，除起付线外，还与报销比例有关。对患者而言，当然是报销比例越高越好。到6月初，部分城市公布的报销比例如下：

参照一级医院的有35个地级市，涉及9个省，如云南（9个市）、湖南（7个市）、辽宁（6个市）、四川（3个市）等；

参照二级医院的有12个地级市，涉及5个省，如内蒙古（5个市）、湖北（3个市）、浙江（2个市）等；

参照三级医院的有16个地级市，涉及4个省，即四川（13个市），湖北、江苏和山东各1个市；

设定固定报销比例的有5个市，涉及3个省，如湖北（3个市），辽宁和浙江各1个市。

参照一、二级医疗机构的报销比例最高，在职人员报销比例为60%～75%，退休人员的在68～85%。参照三级医疗机构的报销比例较低，在职与退休人员的报销比例在50%～70%。（详见图四）

三、最高限额

报销金额是由实际发生的药费减去起付线金额后的余额再乘以报销比例而得，但也不是无限制的全额报销，各市都设定了各自的最高报销限额，高于限额的部分就不给报销。

报销金额=（实际发生的药费-起付线）*报销比例≤报销限额。

截止6月上旬，全国已有147个地级市公布了报销限额，

其中

限额＜3,500元的占84%，涉及16个省的123个地级市，其中，≥10个地级市的有7个省，即四川（21个市）、安徽（15个市）、湖南（14个市）、湖北（13个市）等；

限额在3,500～5,000元的占5%，涉及6个省的8个地级市，即浙江和内蒙古各2个地级市、及湖北等4省的各1个地级市。

限额＞5,000元的占11%，政策最友好，涉及6个省的16个地级市，如江苏（7个市）、浙江（4个市）、内蒙古（2个市）等。（详见图五）

随着纳入门诊统筹管理的定点零售药店数量不断增多，以及各地报销政策的陆续出台，处方外流将加速，并可一定程度上对冲医保个人账户资金总额减少给药店造成的影响，巨额个账资金逐渐被激活，医保共济能力将提升。

作者 | 张自然

来源 | 中国药店

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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