思考 | 如何提高主要诊断编码正确率？

随着DRG/DIP的到来，提高主要诊断编码正确率正成为病案首页质控的重中之重，同时，主要诊断及其编码也正成为临床医生和编码员脱发的主要原因之一。

随着相关培训的不断深入，我们对“主要诊断编码正确率”的理解日益加深。在不断的学习中，我们知道了什么叫“主要诊断”，什么叫“编码”，目前唯一不太清楚的是什么叫“正确”。

主要诊断编码如此重要，以至于在2021年，提高病案首页主要诊断编码正确率被列为国家医疗质量安全改进目标之一。不过，在2022年取消了这一目标。有人说可能是目标已经实现，有人说可能是放弃了，有人说可能是这个目标的提出本身不合理。总之，这个目标匆匆而过，只留下一丝疑惑和一堆自查表。

如今，主要诊断编码正确率依然是首页质控的关键指标。国家卫健委《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出，到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%。

这个指标看起来很容易实现，因为很多医疗机构自查正确率已经接近100%，只是为了留下进步空间才报得低一些。对于这种主观性较强的指标，我们很难知道真实的情况是怎样的。为此，笔者试图通过古今中外的相关文献，客观地探讨一下主要诊断编码选择的现状及其存在的一些问题。

1

我国编码水平目前处于世界领先地位

Sarah Charlotte Johnson等人对各国上报的死因数据进行了分析，结果显示，不同国家数据质量相差较大。如图所示为垃圾编码占比，蓝色为最低，即垃圾编码占全部数据的0-4%；红色为最高，即垃圾编码占全部数据的30%以上。可见，我国的编码质量在国际上处于领先地位。

2

主要诊断的选择主观性较强

Kimberly J O'Malley等人在一项关于诊断编码准确性的研究中指出，诊断，说到底，是一种概率的表达。几乎没有任何诊断是确定的。

诊断的准确性取决于多种因素，例如患者的陈述、医生的知识和技术、检查设备的敏感性和特异性、疾病诊断标准的变化、病历记录的完整性以及付费政策的导向性等。因此，最终的诊断编码错误可能发生于患者入院到出院的各个环节（如图）。

3

主要诊断编码对病历质量要求较高

国际上，关于诊断编码，有两句话被反复提及。（1）“病历记录的一致性和完整性至关重要，我们再怎么强调都不为过。”；（2）“如果病历中没有记录，那就是没有发生”。

我们知道，病历是编码的根本依据。然而，目前的病历质量往往无法支撑准确的编码。回顾历史，我国最早的病历记录见于《史记·扁鹊仓公列传》中淳于意的《诊籍》。当时，由于病历书写在竹简上，不给病人复印，也无法复制粘贴，因此病历内容以干货为主。

随着时代的进步，病历越来越厚，语言却越来越模糊。自从主观病历可供复印后，主观病历也写得越来越客观。这使得病历记录往往不能清晰描述真实情况，在一定程度上增加了病案编码的难度。

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思维的“变通性”

曾仕强大师在讲《易经》时谈到过三种人的脑子，其中，西方人的脑子是直的，不会变通；中国人的脑子是弯的，会变通；日本人的脑子是空的，什么都没有，整天就会嗨、嗨、嗨。

也正是由于这种“变通性”让我们在主要诊断选择时出现了困难。西方人可以只考虑定义，而我们需要考虑方方面面。

比如，关于肝功能不全的诊断，笔者曾见过这样一个答复。

可见，在实际工作中，诊断并不是文件上写得那么简单。那么也就出现了文章开头所提到的问题，什么叫“正确”？其实，与其追求绝对的正确，不如思考如何在现有的正确率下提升分组效能，加强数据监管，保障绩效考核和医保支付的公平合理。

原标题：提高主要诊断编码正确率的几点思考

来源 | 老徐编码

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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