探讨 | 门诊统筹优先解决的是什么？

门诊统筹改革在全国铺开后，市场关注焦点主要集中在处方外流，但其实门诊统筹政策推出的初衷是从筹资和保障这两个角度全面提高医保的共济功能，从而提高医疗保障的深度。

根据2021年4月国务院办公厅发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊统筹首先从慢病开始，逐步扩展到其他费用负担较大的病种，特别值得注意的是，“对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理”，这意味着会有部分住院服务向门诊服务转移。门诊统筹的方向是“不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡”，也意味着最终是降低个人的门诊负担，只是在初期筹资额度有限的情况下依病种推进。

原先医保制度设计的原则是门诊主要由个人储蓄账户支付，住院才进入统筹。但随着慢病和重疾成为医疗的主要开支，由于门诊缺乏共济能力，广大患者的医疗负担越来越大。事实上，除了少数高度富裕的地区（比如新加坡），绝大部分医保国家和地区都实施门诊共济。随着中国进入老龄化社会，实施门诊统筹的紧迫性也日益明显。

除了提高慢病和重疾患者的保障，高住院率、DRG支付改革和住院向门诊费用转移这三个变革趋势同样也需要门诊统筹来提高保障能力。

首先，由于门诊完全是个帐支付，很多先进技术的检查及治疗很难被纳入门诊，患者的需求只能通过住院满足，这从一个方面推高了住院率，尤其是拥有大型设备和较高技术的三级医院的住院率。

根据OECD公布的数据，世界主要经济体的住院率平均为14%，中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多发展中国家。按照平均住院率来看，职工医保的住院率从2013年的14.6%上升到2022年的17.6%。居民医保住院率的上升更快，从2013年的8.1%上升到2022年的16.3%。2021年，职工医保住院费用中，74%流向三级医院，20%流向二级医院，流向一级医院的只有6%。

随着门诊统筹的逐步推进，门诊可报销的范围逐渐增加，降低了住院检查的可能性，从而缓解了一部分不必要的住院。

其次，DRG实施之后，为了降低单个病案的开支，医院有将住院费用向门诊转移的需求，如果病人只能使用有限的个帐资金，其负担将大大加重，门诊统筹的共济性则可以有效解决这一问题。

DRG实施后，住院费用将向门诊转移，在已经形成守门人制度的国家和地区，基层门诊将受益。但从美德等国的趋势来看，医院通过整合或收购门诊的方式，将这块收入还是留在了自己体内，但由于基层门诊的分工和医药分离业已形成，第三方检验和处方零售仍将获得增长。但对于那些没有守门人制度的地区，比如中国台湾地区，由于医院拥有庞大的门诊部门，医院将住院费用向自己的门诊转移，基层的门诊不是获益方，医院处方并不会外流，第三方检验也不会从中获益。

不过，随着医联体和医共体在中国大陆的发展，虽然住院费用将向门诊转移，主要进入到医院自有门诊，但在院后的管理和服务上，则将部分门诊转移到自身控制的基层医疗机构，也将在一定程度上带动基层医疗服务机构的发展。

最后，从住院向门诊转移是市场变革引起的，这一趋势对门诊共济的实施也提出了迫切性。

过去十多年，医院大规模扩张的主要原因是医保大幅扩容，目前中国医保的覆盖率高达95%以上。但是，当医保用户扩容结束，新用户增长停滞，来自医保赔付费率的放缓，导致医院的收入开始出现了停滞。与此同时，医保的控费措施却正在加强，无论是药品集采还是DRG改革，都对医院的营收形成了一定的压力。

在面临病人流入的减少和收入增幅日益放缓的现状下，医院能做的就是尽量优化自身的结构来削减成本和扩大支付方鼓励的其他业务。随着住院业务的压力越来越大，医院也开始通过并购和新建的方式来进入康复、护理和门诊等业务。

另一方面，慢病人群增加和癌症的慢病化都对门诊的依赖越来越大，这也要求门诊部门的扩容，原先的门慢特报销制度已经捉襟见肘，急需通过门诊统筹来加大覆盖力度，实现由病种保障向费用保障过渡。

因此，在住院向门诊转移的大趋势下，门诊统筹的主要作用是提高医保的共济功能，处方外流并不是门诊统筹的政策目标。在已经实施医药分开的国家和地区，是否有门诊统筹都不影响原有的市场形态，比如新加坡的门诊都是个人储蓄账户支付，但医疗机构的处方主要还是流向药店。而中国台湾地区的门诊一直是实施统筹的，医院门诊的处方很少流到院外。所以，虽然部分地区部分门店仍有其特殊性，微观上还是有可能提高药店的业绩，但从大趋势来看，门诊统筹并不能改变现有药店市场格局。

原标题：门诊统筹优先解决的是什么？

来源 | 村夫日记LatitudeHealth

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

热点文章