门诊共济保障机制下，如何识别医保基金使用风险？

2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）（以下简称《指导意见》），要求各地增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围。为深入贯彻落实《指导意见》相关精神，按照“权益置换、存量改革”的思路，2023年起，各地陆续出台门诊共济保障渐进式改革方案。

随着门诊共济保障机制不断完善，医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高，同时也出现了一些欺诈骗保问题，给医保基金可持续发展带来威胁。2022年，国家医保局组织飞行检查，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。2022年，通过基金监管共追回医保资金188.4亿元。医保个人账户反映出的资金划拨不公平、风险分摊功能缺失、账户资金沉淀过多、刺激医疗费用增加等问题，对医保基金提质增效和监管提出了更高要求。据预测，未来医疗服务中的门诊医保基金使用占比将越来越高。

本文以北京市某三甲医院的门诊医保基金拒付案例为研究对象，以北京市某三甲医院2017年1月—2022年9月的门诊医保基金拒付案例为基础，结合文献资料形成门诊医保违规数据信息库，包含患者基本信息（年龄、性别）、诊疗信息（门诊诊断、检查、医嘱）、费用信息（费用总额与结构）、险种信息（职工医保或居民医保）、拒付信息（拒付原因与金额），构建并完善门诊医保基金使用风险事件数据库，探讨门诊医保基金使用的安全隐患及其根本原因，兼顾医保基金监管治标与治本的关系，以期为门诊共济保障制度下基金精准监管提供借鉴。

一、结果

1.建立按项目付费下门诊医保基金使用风险事件库

门诊拒付案例概况。2018年国家医保局成立后，医院更加重视医保基金使用监管。2017年1月—2022年9月，该院门诊拒付例数与金额总体呈下降趋势。2021年，属地医保经办机构开始全覆盖式的基金督查，拒付金额有所增加。2022年1月—9月，医保拒付例数增多，但金额较2021年下降（见图1）。 

从门诊医保拒付案例的原因分类看，主要是药品问题（占比55.8%），其次是诊疗/检查问题（占比16.6%）和物价收费问题（占比15.1%）（见图2）。其中，药品问题导致的医保拒付，有诊断缺失/不匹配、单次超量开药、累计超量开药、系统数据上传错误等原因。诊疗/检查问题导致的医保拒付，主要是诊疗缺乏合理性、检查项目与疾病不匹配等原因。物价收费问题导致的医保拒付，原因可能是临床操作人员计费时的失误，例如重复计费、未按规定的频次计费等；也可能是物价管理人员在价格项目维护过程中的疏漏导致，例如价格加收政策执行错误。此外，医保报销问题导致的医保拒付，主要是因为不同险种的报销政策存在差异，例如胎儿心脏超声未按生育险报销，而用基本医疗保险报销。上述情况均需要进行详细的风险事件归因分析。

门诊医保基金使用风险事件。本研究通过梳理拒付信息、查阅文献、组织专家函询和深度访谈等形式，形成了较为完善的按项目付费下医保基金使用风险事件库（见表1）。其中，一级目录有6个方面，分别是“用药异常（西药）”“用药异常（中草药）”“诊疗项目、检查化验异常”“医用耗材/设备异常”“就医异常”和“管理问题”。二级目录有34个方面，涵盖诊疗、药品、检查化验等风险事件。

2.归纳门诊其他支付方式的基金使用风险

门诊按病种付费的基金使用风险。门诊在疾病诊治过程承担着医学咨询、健康教育、疾病诊断与鉴别诊断等功能，承担这些功能的门诊服务不适合按病种付费。由于门诊治疗时效性强、病程快等特点，对不能十分明确判定诊断开始时间与结束时间的疾病，也不适合门诊按病种付费。一旦强制实施，容易出现医院分解收费、通过增加诊断退出临床路径等规避按病种付费的风险。只有临床路径较为明晰、规范的病种，例如乳腺癌、前列腺癌等，可以尝试按病种付费。

同时，如何准确划分疾病诊断前的检查过程（按项目付费）和诊断后的治疗过程（按病种付费），也是门诊按病种付费的难点和风险点，容易造成疾病诊断治疗过程中两种付费方式前后交叠，出现费用分解、重复的问题。

门诊特病报销政策是门诊按病种付费的一种形式，部分统筹区用于解决患者恶性肿瘤术后放化疗等大病报销待遇，部分统筹区用于解决高血压、糖尿病等慢性疾病患者的门诊报销待遇。门诊慢特病病种付费的监管风险点主要集中在病种的准入条件，只有明确慢特病病种准入标准、诊疗过程中的药品及检查项目目录，才能避免医保基金“跑冒滴漏”。

门诊按人头付费的基金使用风险。较按项目付费而言，按人头付费是针对门诊慢病治疗的一种基金预算管理层级更高、管理颗粒度更大、更利于节省基金的付费方式。通过对北京和湖州两个地区进行实地调研与访谈可知，虽然按人头付费可以有效降低使用风险，但是其制度设计本身也带有“挑病人”“对患者治疗不足”等先天缺陷。需要配套医疗质量评价、按人头付费诊疗医保费用精算考核等措施，加强对诊疗内容和质量的把控。否则，容易发生患者在按人头付费区域内就诊有基金结余，转移到非按人头付费的地区就诊出现基金超支、不足的问题。

3.分析欺诈骗保行为动因

本文采用归因分析法，分别通过目标群体维度、政策执行环境维度、组织维度和政策制度维度分析医保基金使用风险事件的动因，以期从源头上遏制欺诈骗保行为的发生（见图3）。

目标群体维度是指医生和患者主观故意或无意中造成的医保基金使用风险，分为医生和患者两个层面，有以下三种方式。

（1）参保人故意骗保。参保人为了多开药、个人少支付等原因，主观上故意隐瞒身份、借用他人社保卡、重复报销等骗取医保基金。

（2）医师自我管理问题。医师由于不了解医保、物价政策，多开药、无适应症开药、重复开检查化验等，造成医保基金浪费。

（3）参保人与医师合谋骗保。参保人和医师存在利益输送，医师为配合参保人套取医保基金，主观故意违反物价收费与医保报销政策，表现为利用信息技术漏洞故意串换药品、倒药、挂床等，造成恶劣影响。

政策执行环境维度是指政策在执行过程中的环境因素，通过环境的改善可以保障医保政策更加顺畅和有效执行，主要有以下四个方面。

（1）信息孤岛。参保人在死亡之后，由于民政信息没有及时与医保信息联通，导致其他人冒用死亡患者社保卡发生门诊费用，造成医保基金损失。

（2）市场因素（灰色产业链）。门诊共济保障制度改革之前，门诊诊疗费用主要由个人账户或个人自费支付，监管力度比住院弱。2023年，门诊共济保障制度改革开始在全国推开，对门诊医保基金的监管应该加强，而且应该注重对市场因素的分析。由于市场上滋生的医药灰色产业链会直接或间接影响医师的诊疗行为，使得医师在门诊进行非必要、不合理的检查，或医患合谋倒卖药品等，都会给医保基金造成巨大浪费。

（3）第三方付费机制。俗称“外检”，是指医疗机构无法开展的检验检查项目，由第三方机构代为完成的情况。有些“外检”是在有医保定点资质的医疗机构或第三方检验检测机构完成，医保基金使用风险较小。有些“外检”是到无医保定点资质的第三方检验检测机构进行，所开展的医保或非医保检查检验项目通过就诊医院申报医保费用，医保基金使用风险较大。

（4）医保监管能力不足。由于医保常规督查和专项检查工作量大、监管人手不足、信息系统功能有限等原因，医保机构对欺诈骗保行为的监管大多是事后督查处理。目前，通过信息技术事前提示和事中拦截已在医疗机构内部监管实现。然而，医疗机构是否与医保机构使用同样的知识库和规则库，关系到医疗机构内部监管的成效与投入产出比，即系统建设成本与医保基金拒付减少的例数、金额的关系，从而影响医疗机构的监管积极性。总之，当监管机构专业知识不足、医保信息化水平不高、监管能力不足时，极易发生欺诈骗保。

组织维度是指医院相关管理部门的执行能力对于医保政策执行效果的影响，主要包括以下六个方面。

（1）医院信息系统问题。医院信息系统建设关系到数据安全构建、不同管理系统间的数据互通，以及与医保结算系统之间的对接。院内信息系统故障导致门诊交易明细未及时上传、门诊医生工作站未设置开药条件限制、医保医师编码未维护等，都会造成门诊医保基金错付。

（2）医院医保管理问题。医院医保管理人员自身能力及其对医保政策的理解水平，也会影响医保政策的执行。串换药品、耗材、诊疗项目而导致骗保的情况，很多是因为医保药品、耗材、诊疗项目目录库维护人员对政策了解不到位或手工操作疏漏等原因造成的。同时，医保政策培训是否到位、医保管理人员对医保适应症的掌握是否到位、对临床检查治疗合理性/适宜性的把握等，均会影响门诊医保基金安全使用。

（3）医院物价管理问题。物价政策的延后性、技术或患者年龄等导致的加收政策不同，会造成临床诊疗活动中一定量的技术或服务缺失相应的医疗服务项目价格。医嘱套组维护过程中的材料对应问题（如是否可收费）、对物价政策理解不到位造成的收费套组维护错误等，都是门诊按项目付费下不可避免的基金使用风险点。

（4）医院药事管理问题。主要体现在超量用药、超说明书用药、超医保限制报销范围用药等。当前，大多数医院为加强临床合理用药评价，使用门诊前置处方审核系统避免处方问题。但是，部分医院的药事管理水平有限，未能及时将医保限制报销条件正确地加入门诊前置处方审核系统，导致医保基金浪费。

（5）医院绩效分配导向问题。院内绩效分配政策是合理医疗行为的指挥棒。通过访谈发现，门诊医师的“大处方”（特指中草药处方）、多检查/重复检查等诊疗行为均受到院内绩效分配政策的影响，工作量、医疗收入的考核仍是绩效考核的重要组成部分。

（6）医院收退费管理问题。社区医疗机构退号、退费等财务手续比较复杂，包括门诊医师确认未就诊、审核等流程。患者出于对时间效益比的考虑，往往不会退费，使医保基金承担了大部分损失。这类“空挂号”导致的医保拒付风险事件，未来通过简化退费流程可使其减少乃至消失，如患者在手机上申请即可完成退费。

政策制度维度是指政策制定者未充分考虑政策执行过程中的具体情况而导致执行困难，通常指影响医保报销政策的其他相关政策，主要包括以下三个方面。

（1）法律法规缺失或不健全。这里的法律法规不仅指医保基金监管相关的法律法规，还有医保基金监管时参考或参照的卫生健康、药品器械、医疗服务价格等相关的法律法规。对于药品、耗材、诊疗技术的临床使用与监管涉及的生产、销售、临床准入、质量效果评价，每个环节都要将行政主管部门出台的政策法规作为基金监管的依据。

当管理相关环节交叉或管理界限不明晰时，才发现相关法律法规的缺失或不健全，医疗机构出于临床技术的发展或患者救命救急的考虑使用某些药品、耗材，可能会造成医保基金违规使用。例如，儿童药品的规格和小包装应该有相应药品生产环节的规制与要求，在当前规制缺失的情况下，会导致临床使用时人为拆分大规格为小规格，或大包装使用后的合用、弃用情况。这种情况不仅影响诊疗安全，而且会导致产品进销存不一致。如果不分产品性能，一律将大包装使用后的剩余产品丢弃，会导致医保基金浪费，这类基金使用风险问题应从健全法律法规层面解决。

（2）政策未及时更新，与临床实际脱节。随着医疗技术的进步与发展，以前制定的收费项目仅针对开放式手术、介入操作等常规项目，当医疗技术发展至腔镜等微创途径、机器人操作或者智能软件分析时，缺乏相应的收费项目。如果价格政策动态调整不及时，容易导致临床无法收费，或者收费后因为不合规而出现基金拒付情况。

（3）价格补偿机制不到位。医疗机构长期以来实行“以药养医、以耗养医”的补偿机制，取消药品、耗材加成后，在其他补偿机制不到位的情况下，医疗机构主观上采取多检查、多化验的方式补偿医疗费用，造成医保基金滥用。

二、讨论

1.本研究提供了识别门诊医保基金使用风险的视角和方法

风险管理是国际上公认的医保基金安全管理理念和手段，是制定医保基金监管措施的重要依据。本研究以门诊医保基金使用风险为切入点，以风险导向为结果，运用专家函询、深度访谈、归纳分析等方法，初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上，运用归因分析法，从政策制度维度、组织维度、政策执行环境维度和目标群体维度深入分析医保基金使用风险事件背后的行为动因，以期从源头遏制欺诈骗保行为发生。门诊共济保障政策实施后，门诊就医需求进一步释放，在监管过程中可据此视角进行风险监控和分析，有效识别风险，维护医保基金安全。

2.针对不同的支付方式，基金监管重点应有差异

相对于住院和急诊，门诊诊疗服务具有情况复杂、功能复杂、时间短频快等特点。不同的医保支付方式对于不同的门诊诊疗功能具有一定的影响作用。

相较按项目付费，按病种付费和按人头打包付费对统筹区内医保基金的管理颗粒度更大，管理方式也相对单一，即做好医保总额预算管理，将基金超支的管理风险下放至医疗机构，统筹区内医保经办机构更容易管控基金风险。实际上，在门诊监管过程中，打包付费仍存在病种如何选择、准入标准如何确定、如何避免与按项目付费重复收费、如何匹配相应的区域医疗资源规划、如何配套医保系统能力建设等诸多待研究课题。这些课题既可能限制打包付费下基金监管的成效，也可以助力医保基金提质增效，关键在于是否有与之匹配的医政管理、医保清算政策。

门诊按项目付费是一种比较容易、自主和包容性更强的基金监管方式，规则相对单一，基金监管的重点在于药品、耗材、诊疗项目的管控。只要物价收费政策及时更新，医保报销政策明确，院内信息加强事前提示、事中拦截，就能够避免80%以上的基金使用风险。基金使用风险管理的难点在于对诊疗合理性、适宜性的把握和评价。

3.针对不同门诊医保基金使用风险事件的归因结果，采用不同的规避风险措施

门诊医保基金使用风险事件归因分析是为了透过医保拒付现象看到套用医保基金背后的根本原因，通过解决根本原因达到避免医保基金被套用、被骗取、被浪费的结果。本研究发现，目标群体维度、政策执行环境维度、组织维度、政策制度维度的归因，与规避风险措施的难易程度、达到目的所需的时间符合以下规律。

（1）目标群体维度下门诊医保基金风险的主要原因在人，不论医务人员还是参保人，一旦达到了基金合理使用“人人为我，我为人人”的认识高度，避免这类风险所需时间不长，但是要达到“基金统筹共济、风险共担”的思想认识，还需要很长时间。（2）组织维度的归因分析是本次研究中最详细的部分，虽然不同医疗机构各有表象，但处理起来相对容易，对症下药即可。（3）政策执行环境维度关系到多个管理部门的信息互动、市场与第三方机构原因引起的灰色链条、医保机构能力建设等，各项措施从落地到显出成效还需要一定时间，随着各项医改政策到位，问题才能逐步解决。（4）对于规避和防范政策制度维度内的风险，建立健全药品耗材生产销售、医疗服务价格动态调整、医保基金监管、临床诊疗行为合理性等方面的法律法规都需要多部门联动，花费大量时间论证与验证。部分涉及公立医院补偿机制等深层次问题，需要较长时间处理（见图4）。（ZGYB-2023.06）

原标题：门诊共济保障机制下 医保基金使用风险识别研究—以北京市某三甲医院为例

作者 | 鲁蓓 王舒瑶 张丞 杨小霞 韦健 张蓓 包爽 袁杨 中国医学科学院阜外医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 何作为

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