案例分析 | 慎以欺诈骗保定性处理第三人责任
随着医保基金监管工作的深入开展，在各地通报中出现不少涉及第三人责任的案例，一般是参保人员隐瞒自己伤病是由第三人侵权造成的事实获得医保基金支付、同时又从第三人处获得医疗费用的赔偿，医保部门以涉嫌欺诈骗保向公安机关移送以追究其刑事责任。此类案件多通过第三人举报发现，或者由一些地方的医保部门通过与公安交警部门、商业保险公司比对交通事故赔偿数据时批量发现。笔者认为，此类案件大部分情况依法并不能定性为欺诈骗保，建议医保基金监管部门谨慎对待，依法定性处理。
一、第三人责任类案件的形成根源
医保基金使用监督中的第三人责任类案件源于《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，即：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的；……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。
医疗保险制度是国家为保障公民在发生疾病的情况下可以依法从国家和社会获得物质帮助的权利而建立的社会保障制度。第三人侵权行为造成受害人伤病的，应当按照责任赔偿受害人治疗伤病的费用，医保不为第三人的过错买单。但同时，考虑到侵权案件中受害人获得第三人赔偿往往需要较长的时间来定责、协商并落实资金，而受害人又急需治疗，在此期间需要垫付治疗费用，如果费用较大难以承担，可能会贻误治疗。
医保基金先行支付就是为分担此类风险、保障救治优先而设。《社会保险法》第三十条的规定既明确了医保基金的责任范围，又维护了参保人员权益。然而该规定在实践落实时却可能有困难，各地医保部门先行支付记录与现实中大量存在的第三人责任医疗赔偿不成正比。
究其原因，一是配套的制度不完善。2011年《社会保险法》实施后，人社部出台了《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号，以下简称《先行支付暂行办法》），该办法“暂行”十余年未修改完善（2018年修改工伤先行支付一处），且未有更加细化可实操的配套细则出台，对于受害人需要持何种材料证明“第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”、经办机构先行支付后如何向第三人追偿、无法确定第三人或者追偿不到造成的基金损失如何处理等问题缺乏制度性的指导。
二是制度的落实不到位。由于制度不完善，各地医保部门在落实先行支付时也是顾虑重重，更多地在“怎样防止支付应当由第三人负担的医疗费用”上发力，以避免医保基金损失。大部分地方医保部门建立外伤审核制度，外伤患者除非能自证外伤是由自己造成，否则医保基金倾向于不支付其医疗费用。在先行支付的申请审核上很多地方医保部门也设置了较难的条件。
《先行支付暂行办法》第二条规定：“……应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”。按此规定受害人只要在结算时履行书面告知义务即可申请先行支付，但实践中医保部门大多将此告知义务扩大为证明义务，比如必须有交警部门交通事故责任认定、法院判决以及法院执行的材料证明“第三人不支付”，交通肇事逃逸案必须经过较长时间无法找到肇事者等，导致受害人往往要等到一两年后才能符合申请条件，甚至出现过某地医保部门因长时间不向受害人先行支付而被督查通报的案例。有的受害人在此期间举债治疗，有的不堪重负放弃治疗，先行支付变为“后延支付”，违背了政策设计的初衷。在此背景下，不少人为能快速获得医保基金支付、减少垫付压力，选择了通过编造、隐瞒受伤原因以获得医保基金支付，由此引发第三人责任类案件。
二、第三人责任类案件的性质分析
在第三人责任类案件中，受害人对于受伤的原因是有虚构、隐瞒的，其结果是将医保基金不予支付变为予以支付，受害人的同一笔医疗费用既获得了第三人的赔偿又获得了医保基金的支付，受害人从中获利，医保基金受损，表面上符合《社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的”情形。但实践中此类案件可分为两大类情形，其性质完全不同，应当给予不同的处理。
第一类是受害人已经从第三人处获得了医疗费用的赔偿，仍然选择隐瞒该情况向医保部门申请并获得医保基金支付。比如甲将乙打伤，乙住院期间的医疗费用由甲直接向医院支付。乙并未出钱，但出院后持医疗发票以及涂改受伤原因的医疗文书，谎称当时就医仓促没带医保卡申请并获得医保部门零星报销。
此类情况下，医保基金不予支付是确定的，受害人在医疗费用已经得到补偿的情况下仍然采用了欺诈、伪造证明材料或者其他手段来达到非法占有医保基金的目的，构成欺诈骗保。《先行支付暂行办法》第十六条也明确规定，“个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条的规定处理”。
需要注意的是，在部分案件中，已经从第三人处获得了医疗费用赔偿的受害人如实提供了相关信息资料，只是由于当地医保部门没有要求或者审核不严导致发生医保基金支付，比如经办机构在零星报销审核时没有要求提供有无第三人责任的相关资料，或者根据受害人提供的材料中可以看出可能存在第三人责任（如受伤原因是车祸），但医疗机构或者经办人员没有进一步核实医疗费用负担的情况而直接使用医保基金支付其医疗费用，此时不应要求受害人有超出医保专业工作人员的政策认知，不能将其未提供已获第三人赔偿的行为认定为“隐瞒”而追究其欺诈骗保责任。
第二类是受害人在尚未获得第三人的医疗费用赔偿时编造、隐瞒受伤原因获得医保基金支付，事后又获得了第三人依其承担的责任给予的医疗费用赔偿，且未将该部分资金退还医保基金。比如甲将乙打伤，乙向医院声称自己摔伤使用医保基金结算医疗费用。事后甲乙双方达成赔偿协议，甲赔偿了乙的医疗费用，但乙未将该费用退回医保基金。
此类情况与前述第一类情况的区别在于第三人赔付发生在医保结算之前还是之后。此类情况中的受害人虽然在受伤原因的陈述上存在一定的欺诈行为，其目的也是为了使用医保基金支付医疗费用，但欺诈行为发生当时并无确定的、法定的医保基金不予支付理由，因此并不构成《社会保险法》第八十八条的欺诈骗保行为。
首先，是否存在第三人责任不确定。《社会保险法》第三十条“应当由第三人负担的”的“应当”是一种法律结果上的“应当”而非观念过程上的“应当”，即第三人的责任应是在法律上明确的，如交通事故进行了责任认定，人身损害赔偿案件通过协议或者法院判决确定了赔偿责任等，不能仅以存在交通事故、人身损害来推断必然存在第三人责任。比如因两车相撞受伤住院，最终可能交通事故责任认定是受伤者全责；看起来像被人打伤事后调查发现是自伤自残等，在此情况下医保基金应当予以支付。因此不能以发生在后的责任认定倒推发生在前的就医当时受害人已明知其医疗费用应当由第三人负担。
其次，在确定存在第三人责任的情况下，第三人是否能依责任作出赔偿也不确定。一是第三人无法定位到具体个人，如交通事故肇事者逃逸未知，纵火案凶手未知等。二是可以定位到具体第三人但无法与其明确责任承担事宜，如凶手未抓获。三是可定位到具体第三人且已明确责任，但第三人尚未赔偿，如第三人死亡且无遗产，或者财产不足以赔偿，或者有财产拒不赔偿等。在此情况下医保基金应当先行支付。受害人虚构隐瞒受伤原因，实际是为了绕过地方医保部门先行支付规定达到快速获得先行支付的目的，虽然手段不可取，有违诚信，但并非以非法占有医保基金为目的，因此不能认定据此就认为其欺诈骗保。
《先行支付暂行办法》第十一条规定：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”。从此规定可以看出，正常获得的先行支付，如果受害人获赔偿后未退回医保基金，产生的是民事上不当得利的返还责任。而通过非正常手段获得的先行支付，如果受害人获赔偿后主动退回了医保基金，或者虽未主动退回，但在医保部门调查责令退回后及时退回了，则可认为其之前对受伤原因的欺诈行为目的是为快速获得先行支付，不是为非法占有医保基金，不构成欺诈骗保。反之，如果经责令仍不退回，则可认为其欺诈行为的目的是为非法占有医保基金，此时可以考虑追究其欺诈骗保责任。这样分情况处理，宽严相济，最大限度保障了受害人的权益，也有利于医保基金的顺利追回。
再次，不予支付的举证责任在医保部门。医疗保险作为社会保险制度应以支付参保人员医疗费用为原则，不支付为例外。医保基金支付的条件包括正常参保、符合目录范围、在定点医药机构等，车祸、外伤并非不予支付的法定理由。从行政法的基本原则来说，不予支付的举证责任应在行政机关，即医保部门要有证据证明医疗费用应当由第三人负担，否则应当予以支付，而不应将举证责任转嫁给参保人员，要求其自证不存在应当由第三人负担医疗费用的情况。
三、第三人责任类案件的延伸思考
在实践中，涉及第三人负担医疗费用以及先行支付的领域还存在很多现有制度规定难以解决的特殊情况，比如亲属间特别是家庭财产共有人之间的侵权医保基金是否应当支付：丈夫打伤妻子，从人员个体上来说丈夫是第三人，医保基金不应支付，但夫妻财产共有，妻子的医疗费用实际还是自己负担，从医疗费用负担上来说医保基金应当支付；又比如在一些重伤场合，受害人需要进行后续治疗（如骨折内固定一段时间后拆除），后续治疗的费用如何合法、快捷地处理；还有随着多层次医疗保障体系的完备，补充医保（如大病保险）、医疗救助已成为医疗保障的重要组成部分，一些地区还在试点长期护理保险，但《社会保险法》《先行支付暂行办法》只规定了基本医疗保险可以先行支付，其它医疗保障并无相应规定，如何衔接；另外，作为受害人是否有放弃向第三人索赔从而要求医保基金按照一般规定支付的权利，这些问题都需要医保部门在工作实践中进一步研究明确。
四、对策建议
通过分析以上第三人责任类案件的成因和性质，建议医保部门梳理优化医保基金涉第三人责任医疗费用的支付规定，将维护基金安全和维护参保人员权益并举，依法依规定性处理第三人责任类案件，做到不枉不纵：
一是尽快完善先行支付制度，采取“承诺制”等方式优化简化申请流程，使先行支付真正支付在“先”，给予受害人及时获得医保基金支付的合法路径；
二是加强与公安、法院等部门的协作联动，及时获知第三人赔偿情况，及时提起或参与诉讼追偿医保基金，对确实构成违法犯罪的人员依法追究其责任；
三是建立参保人员诚信体系，将虚构、隐瞒受伤原因不当获取医保基金支付但未构成欺诈骗保的情况纳入诚信考量，予以适当惩戒。
作者 | 陈晓磊 苏州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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