延医保经办触角，让服务更加高效便民

为全面贯彻党的二十大精神，持续聚焦医保经办领域群众关切，吉林省吉林市医保经办机构加快职能转变，深入推进医疗保障领域“放管服”改革，通过建立跨行业、跨领域协同工作机制，全面打造了“医保+银行+医院+药店”的联合服务新模式，努力将医保服务触角向群众身边的“一线窗口”延伸，全市医保经办服务体系下沉工作扎实推进。

一、科学谋划、明晰职责，制定完成本地化落实方案

吉林市高度重视医保服务体系建设推进服务下沉工作，将其列为年内重点推进任务，并责成由经办机构牵头落实。省局《下沉工作方案》和《首批下沉事项清单》印发后，吉林市医保不等不靠、立即行动，积极主动向分管市领导汇报上级相关要求，科学研判自身开展优势和工作方向。在市委、市政府的全方位支持下，制发了《吉林市加强医疗保障经办服务体系下沉工作实施方案》。同时，不断加强与政数、民政、财政、卫健等职能部门沟通协作，明确了在服务下沉工作中，各职能部门目标任务、工作内容、建设目标等核心内容，并以联合形式在全地区广泛印发。我们构建起了“政府主导推进、部门协同落实”的工作格局。

二、广泛筛选、严密措施，培树服务下沉省级试点

在充分考虑地域人口覆盖、经济发展、基础条件等诸多方面因素，经认真研究，吉林市将昌邑区确定为开展医保服务体系建设省级试点。辖区内共有定点医药机构469家（医疗机构117家、药店352家），吉林银行网点20余个，具备良好试点创建条件和改革创新潜力。试点确定后，我们第一时间与区政府建立了长效沟通机制，主动联合政数、税务等职能部门开展了7次全流程审批系统测试，确保省局规定的4项首批下沉服务事项顺利落实，努力实现“初审即终审”的综窗服务目标。同时，我们还建立实行协同督导机制，积极争取财政配套资金86万元，将全流程审批系统向区、乡镇（街道）、社区（村）级服务场所延伸。

三、创新思路、多措并举，积极探索服务下沉新路径

近年来，吉林市医保人深刻感受到，只有切实将服务触角延伸，才能让更多的人民群众及时便捷地享受到惠民政策。为此，吉林市医保经办在现有医保基层服务平台和全流程审批系统的基础上，自主拓宽微信公共平台和12393咨询平台的服务功能和延伸范围，在全省行业内率先打造了以医保为主线，“医院＋药店＋银行”为支线的吉林医保特色服务体系。一是广泛调研、精确撒网。我们分别赴全市三级和部分二级医疗机构、域内大型连锁药店和吉林银行汇通支行开展现场调研座谈。结合群众缴费问题大多集中在银行窗口、报销结算问题主要集中在医院药店结算环节的特点，针对性制定了《吉林市社会医疗保险管理局“医保经办服务进医院”活动方案》和《“吉银+医保”活动方案》，为具体实施提供了坚实保障。二是大力实践、抓好培训。调研结束后，立即组织银行、医院、药店人员开展多场医保业务培训，各服务站点实行双人AB轮岗制度，即一人参训、一人坐窗。通过建立培训常态化机制，确保参训人员对高频服务事项能解决、会操作、懂协调。明确按照有专窗、有专人、有标识、有标牌、有设备、有系统、有制度、有清单的“八有标准”进行建设。三是放眼长远、分步实施。通过在三级医院设立医保经办服务点，群众可在窗口咨询及办理多项高频医保业务。将医保服务与患者需求精准对接，让患者在就医之余就能享受近在身边的“一站式”贴心服务，有力推动医保业务“多点办、就近办、方便办”。在银行设立医保经办服务点，充分发挥了吉林银行“点多线长面广、融合城乡发展”的优势，在药店设置医保经办服务点，凸显零星、分散、便捷等优势，及时为参保人提供医保服务。对下一步实现医保经办服务进社区、进乡村奠定了良好的基础，也为打造“十五分钟医保服务圈”提供了有力支点。

目前，吉林市医保经办服务点已正式进入运行阶段。全市医保经办服务点可以为群众提供参保人员基本信息变更、灵活就业人员和城乡居民缴费指导、就医报错解答处理等医保经办服务。现各医保经办服务点日均服务600余人次，群众对医保经办服务的满意度也不断提高。

四、协同联动、完善机制，实行12393+人工客服地区内统筹管理

吉林市早在2020年就建设完成了省内一流的医保咨询服务平台，并在省内率先升级为国内12393医保统一咨询热线。为充分发挥电话服务的便民优势，助推服务下沉提质增效，7月末，我们对全地区12393及微信公众号人工客服管理体系进行了集中整合，实行市级统筹管理。一是整合队伍，开展培训。为便于常态长效化管理，我们要求各县市自行确定2至3人从事专职话务业务，全员实行话务员工号备案管理。集中组织了为期2周的业务和实操培训，从答复口径、政策解读、服务态度、规范用语等方面进行规范完善，干部队伍素质得到有效提升。二是规范业务，统一口径。为确保全地区医保服务流程统一规范，吉林市医保经办机构组织全地区各级医保经办机构，共同编制了《吉林地区医保经办业务知识库》，纳入吉林市智慧医保服务平台内，严格实行每日零报告制度，做到动态更新，真正实现了“权威准确、标准统一、实时更新、共建共享”。三是梳理疑难，集中转办。在日常电话接听过程中，如遇不能及时处理或无法明确回复的问题，话务人员详细记录群众来电时间、来电诉求、要求答复时限通过吉林市智慧医保平台线上填写提交转办件，转至对口业务部室。责任部门收到转办件后，立即处理转办问题，在24小时内回复来电群众，直至群众对处理结果满意后，方可在吉林市智慧医保服务平台确认处理完成。四是建立制度，提升口碑。吉林市咨询平台实行市级统筹管理后，各县市均按照市本级要求，统一执行占线电话回拨、服务满意度回访和延时服务三项特色制度。对于未接通成功的工单进行每天4次定时回拨，实现工作时段接通率达到100%，占线回拨率100%。对已完成的工单进行服务满意度随机回访，了解百姓医保问题是否已经解决，对客服人员的服务是否满意，了解对医保服务的意见或建议，实现服务闭环，主动为百姓提供诉求和投诉入口，及时解决问题。此外，全市各级12393工作人员均实行工作日午休时段和节假日延时服务工作模式。

今后，吉林市医保经办机构将通过不断转变服务思想，持续推进“智慧医保”建设，运用信息化手段，持续打造好“小前台、大后方”的医保经办服务模式，切实为群众提供更加贴心暖心的医保服务。

原标题：延医保经办触角 创联动服务品牌——吉林市社会医疗保险管理局“为民办实事”工作亮点

作者 | 吉林市社会医疗保险管理局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 买晓飞

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