“点数法+预算总额管理”促进县域医共体付费改革

《深化医药卫生体制改革2024 年重点工作任务》强调，要进一步深化医保支付方式与紧密型医疗联合体改革，以省份为单位全面推开紧密型县域医共体建设。

随着人口老龄化规模的扩大和医疗需求的不断增长，积极推动紧密型医共体内医保基金总额付费改革，充分发挥其在健康管理中的作用很重要。

点数法与预算相结合

借助完善的县域医共体分级诊疗制度与“点数法”测算方法，推动县域医共体医保基金的有效管控。如采用“点数法”与预算总额管理相结合的模式，积极构建“总额付费、结余留用、合理超支分担”的县域医共体内总额预算下的DRG支付机制。

通过计算县域内每个病组平均住院费用除以县平均住院费用得出“基准点数”，结合不同层级医院收费标准差异，由医疗机构该病组平均住院费用除以县域内该病组平均费用得出“成本系数”，再运用基准点数乘以成本系数得出每家医院的“医院病组点数”。依据过去几年全县医保基金支出总额，合理确定下一年度的医保预算总额，在以往年均支付总额基础上适当上调比例。

持续完善分级诊疗

进一步优化县乡村三级医疗机构医疗服务价格引导和医保差异化报销，实施各等级医疗机构阶梯式住院起付标准和转诊病人一次治疗过程累计起付线政策。

例如，乡镇卫生院住院患者出院后，在限定期限内转至县内二级或三级医疗机构治疗，需补足起付标准差额；在三级或二级医疗机构治疗的患者出院后，在限定期限内转至基层卫生院继续治疗，基层卫生院依据上级医院出具的《转诊证明》，免收其诊查费，取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗，适当提高慢性病患者未经基层转诊的报销比例，经转诊的可享受原慢性病报销政策。

此外，在不突破门诊总额的前提下，适当提高责任医生所在医疗机构的门诊报销比例，适当提高责任医生所在医疗机构转诊的住院报销比例，提升基层医疗机构医疗服务水平，让更多患者留在基层医疗机构接受治疗，提升基层首诊率。同时，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构。

医保监管信息化

全面加强县域医共体内的医保监管体系建设。充分考量人口、疾病等影响医保费用的因素，理清相互关系，科学合理进行测算分析。

如依据参保人员的性别、年龄、基金收入预算率等风险调整因素，差异化确定医保基金的人头费额度。进一步细化县域医共体内部管理制度，构建协同、共享、共担工作机制，强化内部沟通与协作。充分利用信息化平台，打通原各医疗机构间的信息壁垒，实现检查结果、病例等信息共享，实现医疗资源的共享与互通，提升县域医共体内工作效率，提高医保基金使用率。

整合医疗、医保、医药等相关信息系统，建立实时、动态、连续、综合的监管机制，实现对相关指标、医保支付、运行效率等方面的实时监控与动态分析。

提高预防性投入

持续推进医保基金支付形式与方式改革，积极发挥医保支付杠杆作用，合理调配医共体内结余留用一定比例的资金，用于激励医疗机构开展疾病防治、健康素养提升、家庭医生签约服务等工作，实现人民健康有保障、医生有活力、医院治理有效率，让患者享受更多改革红利，一定程度上减轻医保基金支出压力。

县域医共体医保改革的多维探索是一项系统全面的工程，需要各方协同努力，不断创新和完善，从而为人民群众带来更高质量的医疗保障和健康福祉。

来源 | 医药经济报

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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