医保赋能实现医疗资源合理分配，医院可以这么做——
随着国家医疗保障体系的不断完善，建立管用高效的医保支付机制，成为实现医保、医疗高质量协同发展的关键。同时，这也是党中央提出的医保改革的重要任务之一。其“管用”是指医保支付对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医疗机构主动控本降费中发挥“引擎”作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用。“高效”是指通过支付改革，以病种为支付单元，尊重医疗服务内在规律，为参保人购买有价值的医疗服务，提高医保基金使用效率。
DRG和DIP支付在分组原理、费率与点值等方面存在差异，但对于医疗机构管理乃至卫生健康事业发展方面的目标是一致的，都是旨在通过支付方式改革促进医疗机构更加精细化的管理，提高医保基金使用效率，同时推动医疗机构提升服务质量和学科建设水平。实践证明，DRG/DIP支付方式改革对医疗机构运营管理产生了深远的影响。
本文将从DRG/DIP支付方式改革的内涵出发，探讨医疗机构应如何借力DRG/DIP支付方式改革赋能作用，采取更加积极有效的策略提升管理能力。
第一，转变管理理念，优化部门职能。DRG/DIP支付正在积极发挥引导作用，激励医疗机构走向主动控制成本、主动规范行为、主动优化流程，向医院内部管理要效益的转型之路。医疗机构管理层需要首先从思想上转变传统“粗放式”的思维模式，贯彻精细化管理理念。同时，需要形成全院全员推行改革的良好局面，确保每位职工都参与到医院精细化管理之中。这种转变能在医疗资源有限的情况下，对每个病例的成本和收益进行精细化管理，不断优化诊疗流程，进一步降低运营成本，从而推动医疗机构在经营上实现更为稳健和可持续的发展。
医疗机构应摒弃过往“多做多收”的观念，转而追求“合理收益”与“优质医疗”的双赢局面。要实现这一目标，并不是某一个部门能单独完成的，特别是仅靠医保部门是不可能独立实现的，医疗机构管理者应充分且正确的认识、理解医保支付方式改革对医院带来的积极影响，将改革目标和任务纳入医务、护理、院感管理、药学、医学装备等各职能部门的职责当中，并将职责与部门日常的运行机制深度融合，划小管理单元，从科室管理精细到病种管理。
第二，建立以病种为核心的协同共管机制，确保医疗质量和效率。医疗机构可以结合院内不同级别的会议和培训，共同推进这一机制的建立实施。会议如交班会、周会、专题会议、质控会议。其中，交班会是医院日常运营的重要环节，可以在此环节加入病种管理相关内容。每日交班时，各科室汇报重点病种的收治情况、治疗进展及存在的问题。通过交班会，可以及时发现和解决病种管理中出现的紧急情况，确保患者得到及时有效治疗。而在周会上，应由医保、医疗、护理等相关部门共同参与，分析各病种的治疗效果、费用控制、患者满意度等情况，并针对存在的问题提出改进措施。通过周会，可以加强各部门之间的沟通协作，共同推进病种管理水平的提升。专题会议的任务则是针对特定病种或复杂病例进行深入探讨，应邀请相关领域的专家参与，共同制定治疗方案和护理措施。专题会议旨在解决病种管理中的难点问题，提高治疗效果和患者满意度。质控会议是确保病种管理质量的关键环节。通过定期召开质控会议，对病种管理的各项质量指标进行监控和分析，及时发现并纠正偏差。质控会议应由质量管理部门主导，邀请各相关科室参加，共同讨论如何提升病种管理的质量和效率。另外，还可借助各类培训，如岗前培训、业务培训、管理培训等，将病种管理的核心理念融入其中。
第三，优化与医保支付方式改革相结合的绩效分配体系。过去强调规模扩张的时期，医疗机构以经济价值作为核心价值，绩效分配采用“收入减支出”的模式，或采用RBRVS（项目计点值）的方式。但是在DRG/DIP支付方式改革背景下，医疗机构需要强调价值医疗。价值医疗的核心是“两提升、一降低”，即提升医疗质量和医疗效果，降低医疗费用。价值医疗有三方面体现：一是体现具有战略价值的学科，这类学科不一定带来直接的经济收入，但对医院发展和相关学科建设可以起到关键作用；二是体现成本控制，即体现医院日常的支出控制情况；三是体现医务人员的劳动价值。
第四，多措并举提升医疗质量，实现“三方”共赢。以往主要实施按项目付费，医疗机构的普遍态度是“慢慢诊断、慢慢治”，因为提供更多的医疗服务项目意味着更高的收益。部分医生受利益驱动，倾向于提供更多非必要的检查和化验项目以增加收入。这会导致过度医疗行为频发和患者医疗费用的显著增加，造成医保基金浪费。DRG/DIP支付方式改革的目标、关注重点和相关措施，在其落地实施过程中可以促使医疗机构在临床实践中注重规范疾病诊疗行为、优化临床路径，从而更加合理控制治疗成本、缩短住院治疗时间、降低住院费用，提高治疗效果和患者的满意度。例如，在肿瘤诊断过程中，医院可探索更先进的技术进行精准诊断和分型，并在此基础上为患者提供标准化、规范化和路径化的治疗方案，避免试错成本，提高治愈率。
同时，DRG/DIP支付强调疾病的整体治疗成本和效果，医疗机构需要更加关注减少和降低并发症和感染率。手术并发症或者术后感染的发生会明显延长住院时间，增加住院成本支出。反之，如果手术并发症或者术后感染均未发生，医院的成本支出将明显减少。因此，医疗机构应采用更强有力的手段预防可能出现的并发症和术后感染。例如，加强围手术期的管理，在手术前后采取更严格的感染控制措施，使用更先进的手术技术和设备，以降低手术后的感染发生率。这些措施不仅有助于提高患者的诊疗安全性，也能提升医院的医疗质量。
第五，完善药学管理体系。在相对固定的医保支付标准下，医疗机构需要规范药学路径，以确保患者在使用药物时获得最佳治疗效果，同时最大限度地减少药物风险和不良事件。医疗机构可以从如下四个方面进行优化。第一，创新药学的组织设置与管理模式。医院可以建立药学管理专业委员会，或者在原相关的专业委员会中增加以病种为核心的药学管理职能，或增设药学门诊、临床药学部门以促进精准用药。第二，规范药学管理体系。从医院药物目录的遴选，到权限管理、处方审核、处方病历点评等环节，建设和完善药学管理体系。第三，建立关于药学的质控指标体系。常规的指标体系有药占比、中药占比、基药使用率等。还需要结合重点病种设置专项指标，如抗菌药、抗肿瘤药、同组/同病的辅助用药指标。第四，实施监测预警评估。对专项药物、重点病种药品的使用等情况按日、月、季、年进行预警和评估，以促进药学的规范化管理。
第六，加强患者全生命周期的健康管理。随着跨省异地就医直接结算服务的便利性大幅提升，参保患者的流动性越来越大，医疗机构如果想稳定经济收益，必须将患者的治疗效果和满意度更紧密地联系在一起。在这种情况下，医疗机构不仅需要关注患者的短期治疗，还要重视患者的全生命周期健康管理，以降低病人外流。医疗机构通过全生命周期的健康管理，能够更全面地了解患者的健康状况，从而制定更精准的诊疗方案，提高治疗效果。
在管理体系上，医疗机构需建设病人全生命周期的管理信息化系统，记录患者的基本信息、病史、诊断结果等，为患者建立全面的健康档案，并利用时间轴线进行随访，通过数据分析，增强患者对医院的信任和依赖。
DRG/DIP支付方式改革是一项关系全院、全员的系统工程，除以上内容外，医疗机构还可以从加强病种成本管理体系建设、加强病案管理和结算清单质量管理、加强信息化建设等方面实现管理升级。总之，面对DRG/DIP支付方式改革，医疗机构需要积极应对，转变管理理念，创新探索服务模式、管理方法和技术手段，以保持自身的竞争优势。（ZGYB-2024.07）
原标题：医保赋能实现医疗资源合理分配，医院可以怎么做？
作者 | 汪荣华 湖南省卫生改革与发展研究中心、南华大学附二医院
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 买晓飞
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