电子病历项目重点关注信息的互联互通、医护闭环服务、无纸化、临床辅助决策支持、医疗大数据利用等。
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【南湖HIT论坛】浙江省儿童医院俞刚：建设一体化智能电子病历的“辛”路历程
“最近这几个月是我从事信息化工作17年来最痛苦的几个月，甚至比2014年新院区整体大搬迁时还要累，头发都少了很多。”浙江大学医学院附属儿童医院信息中心主任俞刚在2018南湖HIT论坛上如此诉苦，他在演讲中具体介绍了该院最近实施的电子病历整体升级改造项目。
据介绍，浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称：浙大儿院）有三个名称，又叫浙江省儿童医院、浙江省儿童保健院；该院拥有两个院区：一是湖滨院区，有400张床位，占地30亩；二是新的滨江院区，有900张床位，占地100亩。受我国二胎政策放开的影响，儿科的压力非常大，现在正在建造第三栋楼，预计有700张床位。
目标是通过国家电子病历评审5级和6级
“原来我们是粗放型管理，之前的非结构化电子病历已经用了8年，临床医生觉得很好用、录入也方便，但是数据上报、科研数据提取等方面的问题迫切需要解决。电子病历项目就是在这样的背景诞生的。”俞刚介绍说。
2017年11月6日，“浙江大学医学院附属儿童医院全程主动智慧医疗建设项目”正式启动，这是一个多方联合共建的项目，包括：所在区政府、区卫生主管部门、浙江省卫计委、浙江省科技厅、浙江大学等单位。
“此次电子病历建设参照国家标准，建设目标是要通过国家电子病历评审的5级和6级，并计划在未来两年内通过HIMSS EMRAM的6级和7级评审。重点关注信息的互联互通、医护闭环服务、无纸化、临床辅助决策支持、医疗大数据利用等方面。”俞刚谈道，“我们还对新版电子病历评级标准进行了解读，总共有10大角色、39个大项（比老版增加2项）、218个项目、447个细项。”
俞刚进一步对电子病历5级和6级的关键点进行了阐述：“5级的重点包括：统一数据管理（CDR）、病历书写智能化、数据采集智能化（RFID&条码），我们之前缺少CDR，今年11月要把CDR建设完成。各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。”
5级的整体要求包括三方面：（1）全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具；（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写；（3）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。
6级的重点是全程数据闭环管理、高级医疗决策支持。各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能；能够展现全流程状态；能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。整体要求包括：（1）在药品、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等环节实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控；（2）形成全院及多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段只是内容），能够提供高级别医疗决策支持。
与业务部门沟通是最难、最累的
据俞刚介绍，电子病历项目在架构设计上遵循四个原则：体系架构统一平台化、业务流程标准闭环化、资源管理智能集约化、用户体验个性极简化。整个项目分为：需求调研、上线实施、上线优化、验收准备、第一阶段验收等5个阶段。
“最痛苦的日子是需求调研阶段，实际调研时间远远超出了最初预计的两个月。”俞刚谈道，“我们在调研过程中发现，医护人员都不愿意改变习惯，哪怕是一个很小的流程改变，都不愿接受。就好比一辆车开了很长时间需要更换一样，你对它有感情了，你很熟悉它的性能，尽管是手动挡，但是操控自如。”
俞刚对实施工作进行了具体介绍，他将其分解为5个步骤：基础数据准备、业务流程确认（含定制开发）、模板及报表、医务管理验证和上线工作。“基础数据准备还是比较快速的，因为IT部门自己就能解决；难就难在业务流程确认环节，累也累在这里。”俞刚深有体会地说。
“比如针对我们提出的很多定制开发，厂商不认可，厂商说：‘其他很多医院都是这么做的，为什么你们医院要改变这么多？’从版本的统一性来说，厂商也不同意更改。但另一方面，医务科科长非常强势，他说厂商不改的话就不要来找他来验收。”俞刚说，“最后，没办法了，只好我们信息科来改，我们来满足临床的需求，只要它符合规范。”
“在我们这种比较专科的儿童医院推进信息化真是太累了，因为个性化需求远远比综合性医院多。”俞刚感慨道，“每天要反反复复开各种各样的协调会，不是在开会，就是在去开会的路上；不是在吵架，就是在吵架之后的发火中，每天都跟香烟过不去。”
“最终，从调研到上线一共用了6个月时间。我们把整个医院的住院电子病历全部更新完毕，一共30多个病房。”谈到项目成果，俞刚很有成就感地说，实现了CPOE与病历文书一体化、诊疗结果与病历文书一体化；总共整理出了6470项结构化儿科模板，未来还会增加；完成34条儿科临床路径。
把人工智能与临床相结合
俞刚认为，临床决策支持系统（CDSS）是高等级电子病历评级的难点。在CDSS方面，主要关注6大块内容：诊疗、药学、检验、检查、护理和重症，希望开展贯穿诊疗全过程的智能化临床辅助决策系统，涉及到：辅助诊断、推荐治疗方案、推荐检验检查项目、推荐用药、知识库调阅等内容。
“与综合性医院相比，儿童医院的要求更加细致，有很多药品超剂量的内容要提醒医生。”俞刚举例说，比如在肝功能检查里面，左旋多巴片会影响血清胆红素，我们就设置了提醒。但是，提醒是否合理？如何让医生没有疲劳感？确实还要进一步推敲。
俞刚还具体介绍了他们应用CDSS解决实际问题的一个案例：“去年底流感爆发时，我院最高门诊量达到14000人次/天，多到什么程度呢？夜门诊医生正常是在23：30-24点之间下班，有一天我担任总值班，发现到半夜12点还有400个病人没看，夜门诊医生到凌晨4：30也走不了。针对这一问题，我们优化流程，开发了手机前置开单功能。”
孩子感冒发烧到医院看病通常是先查血相，以往的看病流程是：挂号→等待看医生→医生开单查血相→抽血等待结果→再等待看医生。俞刚介绍说：“为了减少看病等待时间，我们把验血这一步前置了。系统根据感冒几天、发烧多少度，可以基本上判断出大致的疾病，可先在手机上开化验单，病人先去检查血常规；拿到检查结果后，再去看医生。如今有70%的病人都是通过手机开单。”
此外，在“AI+辅助诊疗”、“AI+医学影像”方面，浙江省儿童医院也相应开展了肠道疾病、骨龄检测等方面的探索和尝试。俞刚认为：“AI就像早期的‘互联网+医疗’一样，刚开始大家都认为不安全、不应该推广，但现在谁都离不开‘互联网+’了。”
“尽管很累，还是很有成就感的。今年，我们科室发表了两篇SCI论文，我们通过对数据进行对比分析，发表了一篇关于天气与鼻出血的影响因子分析。”俞刚谈道，“有了数据以后，可以做很多事情。现在很多临床科室来跟我要数据，他们觉得现在的数据质量比原来提高了，这就得益于我们辛苦做的CDR建设、儿童专科电子病历建设。科研关心什么，我们就想办法去采集什么数据，信息化真的是任重道远。”（本文根据录音整理，未经本人审阅）
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