基于DRG的医疗支付方式改革，医院准备好了吗？

导读

借助信息化手段，提升医院DRG管理水平。

怎么理解DRG?我把DRG理解为一种“疾病套餐”管理工具。DRG是Diagnosis Related Groups的缩写，中文名称是疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量、效率以及进行医保支付的重要工具。DRG的实质是一种相似或相近的病例组合分类方法，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方法、复杂程度、治疗时间、转归及资源消耗等因素，将其分入若干诊断组进行管理的体系，可以将其简单理解成一套相似相近的“疾病套餐”。作为医疗管理工具，DRG的意义在于：通过一个分组器工具，分出X个疾病组，并产出Y个数据指标，实现Z个应用，维持医、保、患多方利益。DRG的工作理念如图1所示。

图1 DRG的工作理念

DRG是未来医保支付的必然发展方向。我国一直在探索DRG医疗支付方式，早在20世纪80年代就开始了研究，北京是最早推动落地的地区，上海、广州陆续跟进。但直到目前，全国大部分地区仍然采取按服务项目付费或总额预付费的方式，两者都相对简单粗放，存在一定弊端，如医疗费用过度增长，或是导致推诿患者的现象产生，特别是费用昂贵、住院周期长的重症患者。

为解决现有支付方式的弊端，调整支付方式，优化医保基金结构，分析区域医疗质量水平以及规范医院诊疗行为等，国家最近几年几乎每年都有政策出台，比如2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确提出：医保支付方式的改革方向是推行按疾病诊断相关分组付费；2018年国家医疗保障局办公室《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）提出：加快推进按疾病诊断相关分组付费国家试点；2019年国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，至此，全国有了统一的分组方案和标准。所以，DRG必将是未来医保支付的必然发展方向。

主流的DRG分组器有哪些？要实现DRG付费，首先要确定分组规则和建立分组器。通过主管部门、行业专家和HIT厂商的通力合作，我国已经有了比较成熟的分组器，包括CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、SH-DRG、专病-DRG等。2019年，CHS-DRG出台，成为全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，各个地区的分组方案都需要向CHS-DRG靠齐、并拢。

DRG是如何进行分组的呢？以CHS-DRG为例，其以病案首页的主要诊断作为依据，结合患者的疾病信息，判断属于26个“主要诊断大类”（Major Diagnosis Category, MDC）中的哪一类；继而结合主要诊断和主要操作等，再去划分属于“核心疾病诊断相关组”（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）中的哪一类，如：内科诊断ADRG、外科手术操作ADRG，或非手术操作ADRG。

在ADRG之下，还应继续细化DRG分组。但目前CHS-DRG的分组规则就到ADRG层，总共分为376个ADRG，包括167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG。有人会问：为什么不从头到尾制定一个全国统一的DRG标准呢？其实道理很简单，由于患者年龄、并发症、合并症、医疗资源、医疗水平等地区差异性的存在，为了保证分组的科学性和准确性，各个地区可结合实际情况，在CHS-DRG的框架下，继续制定本地的细分DRG分组。DRG分组规则如图2所示。

图2 DRG分组规则

需要注意的是，不是所有的疾病都适用于DRG，其更适用于短期住院病例，所以需要对病例进行先期分组，对于那些住院天数长、费用高、资源消耗特别大的康复类、精神类疾病等，需要采用单病种、床日或其他特殊付费流程。

DRG的入组标准是什么？变异系数（Coefficient of Variation, CV）是判断是否入组的重要标准。通过考察一个疾病组内的资源消耗情况，如果住院费用或住院时间的变异系数小于1，则可以认定为一个疾病组；反之，如果变异系数大于1，就需要根据并发症、年龄、合并症等因素进一步细化，直至变异系数小于1为止；若所有的分类因素都考虑完毕，变异系数还是大于1，则需要通过相关专家对该分组进行确定。

应对DRG，医院可以采取哪些策略？DRG的主要数据来源是病案首页，病案首页的质量和完整性就显得非常重要。现在有的医院诊断录入还不规范，比如说没有基于国际疾病分类标准编码（ICD）进行录入，而是手工填写诊断和编码，那么就会出现诊断不能落组的情况，继而造成不能报销的问题。

医院要应对DRG，需要实现事前、事中、事后的提醒、质控与分析，可以引入医保控费、DRG管理等系统，通过设定基础控费、病种控费以及指标控费规则，搭建“知识库”，实现控费违规行为的实时提醒与监测干预，避免因人为判断、操作失误、手工输入等情况造成的“低码高编”（即编码过度，会导致医保费用支出过度等问题）、“高码低编”（即编码过低，会导致医保费用补偿不足等问题）或者不能落组的情况，帮助医护人员、结算人员、管理人员提高决策能力。

图3呈现了3个借助卫宁健康DRG系统提升医院DRG管理水平的案例。第一个案例，系统结合患者病情、检验检查结果、医嘱等数据，对患者的疑似诊断给出智能判断，当医生的诊断与系统判断的诊断不一致时，系统发出智能提醒，医生可结合实际情况选择是否修正诊断。第二个案例，系统根据每个病种的权重值，实时提醒医生费用是否超标。第三个案例，只要医生录入的诊断符合病种控费规则，系统就提醒或要求医生必须进入病种控费路径。通过各种智能提醒，避免医院因“低码高编”导致医保处罚的风险、因“高码低编”造成医保补偿的损失，从而建立一套完整的管理体系，实现DRG闭环管理。

图3 借助卫宁健康DRG系统提升医院DRG管理水平

DRG的价值与意义。对于医院管理者来说，他们关注医保费用管控、病案质量、绩效考核标准、医疗质量和安全等。过去，医院的绩效考核标准比较单一粗放，比如单纯以医生的接诊人次、收入为标准。引入DRG后，可以实现多维度（如针对全院、科室、病区、医生等）、多方位（如针对医疗能力、医疗费用、医疗效率、医疗安全等）、多指标（如DRG入组率、组数、总权重等）的评价分析，更加综合客观、科学合理。

对于医生来说，他们关心如何避免诊断差错、拿到更多的绩效、避免扣费等。过去，医生需要通过多接诊、多开处方、多开检查、多做治疗等方式实现收入的提高，由于他们对医保政策不甚关心，常常是患者出院结算时才发现费用多计、重复计、误计等，医生对此也非常苦恼。引入信息系统后，通过实时、智能提醒，帮助医生将精力更多地集中在诊疗业务上。

另外一个重要角色就是医保科，他们关心怎么应对DRG付费，有什么样的手段和策略可以避免医保处罚，让医院少受损失。引入信息系统后，可以通过事中监测和事后的多维度分析，极大地提高了医保科的决策能力。

DRG系统不仅应用于医院，在卫生、医保等主管部门也会同步上线。卫生主管部门可以通过低风险组死亡率、时间消耗指数、病例组合指数等指标，对区域内的医疗质量、医疗水平等进行横纵向对比分析，发挥区域内优化病种与调整医疗资源的“指挥棒”作用；医保部门可以通过费用消耗指数、时间消耗指数等指标，为调整价格、制定付费政策、医保支付、平衡利益等决策提供科学依据，发挥医保付费的“标尺”作用。

总体来说，DRG的意义是优化支付结构，提升医疗服务能力、服务效率、服务安全，优化临床路径，标准化绩效考核指标，提高病案书写质量，助力区域医疗服务水平分析。

作者简介

胡军，高级工程师、资深咨询顾问，致力于医疗信息化10余年，历任项目管理经理、信息部主任、技术开发等职，研究方向为智慧医院、区域卫生、互联网+医疗健康整体解决方案。

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