【CHIMA2020】薛万国：从30年变迁看HIS系统创新

导读

从业务与技术的双重角度，看待HIS创新的得与失。医信工程师要对技术创新的价值有所判断，避免无谓创新。

“在谈论未来的创新之前，不妨先回过头来看一看。”

8月29日，在CHIMA 2020的“HIS创新与发展”分会场上，解放军总医院大数据中心主任薛万国对HIS系统的创新问题进行了回顾，通过总结过往的经验与教训，展望HIS系统未来的发展方向。

回顾30年创新的得与失

从1988年至今，薛万国主任投身医疗信息化领域已有32年。在这30多年时间中，编程语言、开发工具、系统架构几经更迭，基于IT技术支撑的医院业务创新也始终没有停止前行步伐。在这条创新之路上，成功的经验有之，值得总结的教训亦有之。结合个人经历，薛万国从业务与技术的双重角度，回顾了创新的得与失。

1.业务创新的得与失

从业务角度看医院信息化的变迁，大体可以划分为三个阶段：30年前处于尝试探索期，当时的关注点是某个业务环节能否计算机化、能否被用户接受，难点在于计算机的软硬件条件有限、用户的操作水平不高，主要的探索包括门诊收费、医嘱处理等；20年前进入流程再造期，关注点在于通过信息共享，将点状应用扩展成线状应用，难点在于业务模式的改变与流程再造，典型例子包括基于分散式划价的住院收费等；目前进入深化拓展期，关注点集中在业务智能化、互联网服务模式等方面，难点在于智能化水平、专科化应用，典型场景如专科化的智能医生工作站、患者服务等。

“从一点一滴做起，医疗信息化对医院业务变革的推动作用有目共睹，但也有很多没有达到目标的遗憾。”薛万国认为，这些遗憾包括：精细化管理的愿景尚未实现，目前还不能做到“管理到每一片药、每一件低值耗材”；临床路径的愿景尚未实现，普遍存在临床路径应用率低、偏离路径多、软件灵活性不够等问题；医疗信息全面采集的愿景尚未实现，门诊病历录入的覆盖度、完整度都比较低；智能化应用的愿景尚未实现，既有的智能化功能（甚至包括合理用药）价值不高、体验不佳；病历录入结构化的愿景尚未实现，录入体验差、表达自由度受限、模板通用性差等问题，导致临床用户的接受度普遍偏低。

2.技术创新的得与失 

从技术角度看医院信息化的变迁，也可划分为三个阶段：30年前的“主机/单机阶段”，在此阶段，数据库技术的出现奠定了信息系统的基础，“数据+处理+呈现”的软件架构基本形成；25年前进入“客户/服务器阶段”，C/S架构带来了信息系统的架构革命，显著提升了用户界面体验和系统性能，拓宽了应用范围；现在进入“互联网阶段”，新技术提升了系统服务的可及性，使得面向患者的服务成为可能，互联网技术的发展推动系统架构由集中向分布式发展。

薛万国认为，技术变革使得应用创新成为现实，但同时也有一些新技术在医疗领域的应用获益不大，或尚未达到预期，例如：

多层架构，其宣称的提升软件复用度、便于业务逻辑修改、系统可横向扩展等优势特点并未真正达成，而由此带来的软件额外开销显著增加、业务系统性能普遍不高、开发难度增加、运维复杂度增高等问题，值得注意。

B/S架构，其宣称的优势是可简化软件的安装、更新与维护，但同时也会面临浏览器类型甚至是浏览器版本不兼容等问题，软件易维护的优势也并不比胖客户端突出太多。

智能化技术，在“辅助医生提升质量”等核心价值点上，现实情况远未达到预期。

Hadoop架构体系，由于医院处理分析的数据量绝大部分在百例以上、万例以下，Hadoop擅长处理大数据的技术优势发挥并不明显。

敏捷开发，这是一种适用于需求尚未清晰情况下的快速迭代方法。但对于复杂的医院信息系统而言，必须遵循顶层设计，而不是敏捷设计。

薛万国认为，部分新技术或技术创新在带来一定收益的同时，由其增加的复杂度难以平衡，这个问题值得反思。“就好像一个不太会和面的人，掌握不好比例，‘面多了加水，水多了加面’，功夫都耗费在使用新技术和解决新技术带来的问题上面了。”

医院信息系统创新的分类、分层管理

1.医院信息系统创新的三个层面

在薛万国看来，医院信息系统的创新可以分为三个层面：技术创新、功能创新、模式创新。

技术创新，是指由于技术进步，使得业务系统易于维护、易于扩展，同时促进了新的业务模式；功能创新，是指借助业务系统易用性、自动化、智能化程度的提高，提高了业务环节中的工作效率；模式创新，是指医院业务模式、管理模式、管理理念上的创新，这也是最高层面的创新。

新一代医院信息系统的“新”应从三个方面去认识

医院信息系统的创新，应注重三方面创新的同步发展。“我们要关注的不仅仅是技术创新，功能与模式的变革才是我们的落脚点。”薛万国建议要关注“需求驱动和技术创新的互动”。目前，医院在智能化、专科化领域的功能需求，以及管理模式与服务模式的转变，都要求技术创新予以支撑；同时，技术创新也有可能刺激一些新的需求、新的模式出现，从而实现“最高层面的创新”。

薛万国强调可以借鉴国外电子病历应用当中曾经提倡的“Meaningful Use”的理念，开展有意义的创新（Meaningful Innovation）。不能为了创新而创新，要对创新的价值有所甄别与判断。

2.医院信息系统创新管理的三种策略

在对医院信息系统创新进行管理时，薛万国借用Gartner提出的节奏分层应用策略（Pace-Layered Application Strategy），也即按照变革和创新的速率来管理创新，将典型的信息系统分为三个层级，如表1所示。

表1 三类典型的信息系统创新管理策略

系统 分类	变化 节奏	生命 周期	开发 方式
记录型系统	较慢，每6～12个月有一些小变化	10年以上	瀑布式开发70%+交互和增量式开发30%
差异化系统	中速，每3～6个月	1～3年	瀑布式开发40%+交互和增量式开发50%+敏捷式开发10%
创新型系统	快速，以周为单位	0～12个月	瀑布式开发10%+交互和增量式开发30%+敏捷式开发60%

将此模型对应到医疗行业中，薛万国认为：

记录型系统包括HIS系统、PACS系统等基于事务处理、完成医疗记录的基础业务系统。这类系统非常注重宏观的、一体化的顶层设计，对于业务端需求无需事事响应，需要经过全局考虑之后统筹兼顾。架构方面通常采用大型、模块化设计，开发方式建议采用70%瀑布式开发+30%交互和增量式开发。

差异化系统包括一些智能化应用、绩效管理系统、医疗质量管理系统等，各个医院各有特点与导向。这类系统的管理模式应是响应式的、由业务端的需求主导。架构方面建议采用面向服务的架构，结合新老模块套装软件的组合。开发方式建议采取40%瀑布式开发+50%交互和增量式开发+10%敏捷式开发。

创新型系统包括患者服务系统、互联网医院等，管理模式灵活、随机，强调随时应变，架构方面通常采用轻量级、突发式的，以移动和云计算技术为主导，开发方式建议采取10%瀑布式开发+30%交互和增量式开发+60%敏捷式开发。

3.重构稳固的医院基础信息系统

在上述三类系统中，记录型系统无疑是基础与重点；构建稳固的医院基础信息系统，也是医疗信息化的首要工作。所谓医院基础信息系统，是指在整个医院信息化应用体系中，提供基本业务功能，对整体起到基础支撑作用、采用一体化设计的系统集合。

医院基础信息系统的功能任务包括：支撑核心业务流程（以全数字化工作流程为基础，重构内部信息流）、构建医疗数据资源池（实现电子病历一体化，形成医院信息系统的数据核心）、开放数据接口服务（建立开放系统，为外部系统集成提供条件）、建立核心功能服务（为互联网时代多元化的业务模式需求提供统一业务逻辑）等。

作为“基础”，稳固是第一位的要求。但目前医院使用的基础信息系统基本都是从早期系统发展而来，当时的系统设计不足以支撑目前的全数字化业务流程需求，只能采用“打补丁”的方式进行演变，普遍存在外挂式的CDR、系统不开放等历史遗留问题。因此，“重构稳固的医院基础信息系统”已成为当前最重要的创新任务之一。

“医院基础信息系统应该做到20年不做颠覆性改变。”薛万国曾在3月28日举办的“新一代医院信息系统建设研讨会”上首次提出这一观点，并引发了业内讨论。针对这一问题，薛万国再次进行了阐述：“20年不做颠覆性改变”不但是有必要的，而且是有可能做到的。因为回顾过去30年甚至更早的手工时代，病历记录内容与核心医疗流程都没有发生改变，这是支持一个稳固信息系统最重要的基础。同时，业内对于医院基础信息系统的认识与理解正在逐渐进步与成熟，这也为我们重构一个稳固、长期的系统提供了认知上的保障。

寄语医信工程师：认清创新本质、保持技术简单

回顾过往三十年，薛万国寄语年轻一辈的医信工程师：

首先，要认识到在医院信息化创新的三个方面中，业务创新是根本，技术创新是支撑。所有的创新都应围绕业务创新展开，医信工程师要对技术创新的价值有所判断，避免无谓创新。

其次，面对技术领域不断涌现的“新概念”与“热词”，应认清技术的背景和本质，不跟风、不盲从，谋定而后动。

第三，技术上尽可能地保持简单，不人为复杂化。“我觉得一个工程师的能力表现在能把一个复杂的问题，用最简单的技术、最低的成本去解决。并不是技术越复杂的方案越先进，脱离应用价值谈先进不应该是工程师的追求。”

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