编者按
2020年是个不平凡的年份。无数卫生信息人为抗击疫情提供了强有力的支撑，疫情加速互联网诊疗、互联网医院落地，国家相关政策标准频繁推出，从管理到业务部门的各种需求呼啸而至，医院信息化建设任务空前繁重，新一代医院信息系统产品纷纷亮相。
2021年是“十四五”时期的开局之年。全球疫情短期依然难以平静，太多的不确定性摆在面前。走过跌宕起伏的2020年，展望波澜壮阔的2021年。HIT专家网诚邀医疗信息化同仁分享真知灼见，透过现象看本质，总结问题、经验与规律，对未来医疗信息化的可能走向做出评估、判断和预测。
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2021年是“十四五”的开局之年。在这个关键的时间节点，回顾过去、展望未来，可以温故而知新。医疗卫生行业要如何规划？应如何发展？“新医改”会引起行业哪些新的变化？“互联网+医疗健康”在信息惠民的同时，如何通过进一步深化“个人信息安全与隐私保护”加强数据治理？这些问题是我们行业内各位仁人志士需要积极思考和不断探索的。笔者通过“十四五”时期的规划、变化、深化三个章节，提出一些不成熟的想法，请业界人士批评指正。
首先是“以目标为导向”——“十四五”时期，医疗卫生行业的整体规划可能有以下这些关注点：一是，坚持人民至上、生命至上，树立大卫生、大健康观念，深化医疗卫生体制改革，健全基本医疗卫生制度，全方位、全周期保障人民健康。坚持预防为主，推动从以治病为中心向以人民健康为中心转变，倡导健康文明生活方式，深入开展全民健身行动和爱国卫生运动，加强社会心理服务体系建设，完善医防融合、平战结合的疾病预防控制体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力，建成全球最健全的公共卫生体系，加强疾病预防、治疗、康复服务“三位一体”制度建设。二是，坚持基本医疗卫生事业的公益属性，深化推进公立医院改革和高质量发展管理创新，完善整合型医疗卫生服务体系，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设高水平、研究型头部医疗机构，做实做强区域性医疗中心，加强整合卫生健康服务体系，落实分级诊疗制度，更好地发挥社区卫生服务中心和家庭医生“健康守门人”功能，深化紧密型区域医疗联合体、医共体建设。三是，深化医保支付方式改革，完善医药服务价格形成机制，推进医保、医疗、医药联动改革和系统集成，推进药品和耗材集中采购使用改革。具体措施为推进“4+7”带量采购全面铺开；推广按病种分值付费和区域医保统筹相结合；进一步促进“三医联动”新医改政策配套等。四是，坚持中西医并重和优势互补，大力发展中医药适宜技术，大力发展中医专病、专科联盟赋能广大基层，打造中医药事业发展的国家高峰、省级高地。五是，大力发展医学科技，加强医疗数据共享和疑难重症联合攻关，推进医疗数据共享“互联互通互认”业务协同，打造高水平临床医学中心；建立健全以医疗健康大数据为“生产要素”的大健康产业格局，积极培育发展大健康产业。六是，构建智慧化健康服务体系，加强公立医院互联网医院、社区互联网诊疗、区域远程医疗服务协作平台等“多元化”的“互联网+医疗健康”服务建设，提升互联网医院、远程医疗服务能力，实现智慧化医疗服务的政策配套与应用新场景融合。
其次是“以问题和需求为导向”——在“十四五”的发展进程中，在“新医改”的不断推进中，医疗卫生行业会发生以下一些积极变化：当前公立医院改革进入了深水区和“攻坚期”，同时也进入了高质量发展的“机遇期”，两者不“期”而遇，就更需要以问题为导向，分析一下目前公立医院改革和发展中存在哪些主要矛盾：人民群众对健康和医疗日益增长的需求与医疗健康创新能力、技术能力、服务水平不足之间的矛盾日益突出；长期不变的公立医院三级体系既不利于分级诊疗的实质推进，也不能达到公立医院攀高峰、促创新、聚人才、兜网底的主导作用；公立医院长期无序扩张的高增长效应，对公立医院服务体系造成的公平可及、协调连续制造的结构性失衡亟待解决；公立医院在长期市场趋利环境中的习惯管理方法，对新的补偿机制、支付改革、绩效考核的不适应也不时凸显；科学化、精细化、智能化的医院管理缺乏切实可行的导向规范等问题。
所以，公立医院高质量发展的核心目标，是希望经过5—10年的努力，实现公立医院在发展方式上从“规模扩张型”转向“质量效益型”，在管理方式上从“粗放管理”转向“精细管理”，在资源配置上从“物质要素”转向“人力资源发展要素”，聚焦资源多元化、管理精细化、能力现代化、模式整合化、服务人文化，推进公立医院服务更加优质、技术不断进步、就医更加便捷、管理更加科学、运行更加高效，多层次健康服务需求得到有效满足，对健康产业的推动作用充分发挥。一方面，按病种分值付费方式的推出，提出了提升公立医院高质量发展新效能的核心建设目标：加强以经济管理为重点的公立医院运营管理是推进公立医院高质量发展的重要引擎。通过对医院人、财、物、技术等核心资源进行科学配置、精细管理，有效提升医疗、教学、科研等核心业务供给效率。另一方面，按病种分值付费方式的推出，将促进医疗机构从“以收入为中心”转向“以质量和成本为中心”，使得公立医院在高质量发展进程中，逐步实现“医院发展有保障”、“医院运营有方向”、“医院行为有规范”的建设目标。医疗机构可能认为做了公共卫生工作，是为了帮政府的忙、帮专业机构的忙，不应该是自己份内的事。而且目前不同类型、不同级别的医疗机构应当承担的公共卫生职能，也不是非常明晰，缺乏统一的考核标准。在医疗机构内部的组织设计，乃至收入分配、绩效考核方面，目前还没有配置相应的人力资源，让一部分符合条件的“专人”来做公共卫生战线的工作，一部分“专人”就在医疗机构的前线开展公卫相关工作。而这样的做法，会更有利于对疾病的早监测、早发现、早报告和早救治。此外，疾控和公共卫生中心不仅仅要做群体防控，还应该做和个体化防控有机结合的工作：不但要了解医院以及病人的结构，还要对医院公卫有关的疾病数据信息进行深度分析和挖掘；和医生形成有效的专班团队，使得医院和公共卫生机构形成一个有效的联合体，平战结合。目前存在的这些缺陷，往往会影响我们对疫情的判断，以及对防控和防治效果的进一步提升。所以下一步就需要考虑如何推进医防融合、防治结合？而且今后公共卫生拓展的不仅仅是对传染性疾病、慢性病的管理，还需要促进健康管理、健康行为养成等先进的健康管理新理念。2016年9月，国务院正式印发了《政务信息资源共享管理暂行办法》（国办发〔2016〕51号），这个文件的主要目的就是着力解决政务数据整合和共享问题，以此来提升政府治理体系的创新。在医疗健康数字化转型过程中，数据共享问题是个老问题，也一直没有得到很好的解决。由于医疗健康数据涉及患者隐私保护，所以要考虑的数据共享的因素非常多，主要表现在以下几点：如何进行共享，是原始数据的定期拷贝、上传还是实时同步？又或者是原始数据不动，只是核验、比对结果的反馈？共享出的数据使用权限和边界，以及如何被使用，能否被他用？使用过程中可能的安全风险、争议及责任的明确问题等。
从政府部门的角度看，数据共享要考虑的关键点应包括以下几点：明确权属问题。需要保证共享不改变数据的归属权，解决数据提供部门的后顾之忧。解决信任问题。一方面是使用方对数据的信任，保证数据是有效的、完整的，另一方面是提供方对数据不被他用和安全的信任。保证过程可追溯。共享的提供和使用过程的可追溯，以便解决纠纷、明确责任。保证可持续性。达成共享后，只要条件不变就能一直共享下去，降低部门间的沟通协调成本。所以如果要建立可信的跨部门共享交换机制，就要充分尊重各共享主体部门及其权责，基于此权责实现的共享交换，建立起可信数据共享交换体系。有了以上多部委的大力支持和文件指引，疫情期间各地互联网诊疗（医院）建设掀起高潮。客观来看，虽建设成效初步显现，但也存在业务量严重不足的问题。究其根源，关键还是两端的需求还没有得到充分的释放、满足和平衡。从需方来看，患者除了慢性病和常见病的稳定期复诊用药需求外，往往还伴有慢病发展期和急症期医疗救治的需求。我们知道慢病如果控制不良，往往会伴有心脑血管并发症发生。所以这些慢病发展进程中的患者，还需搭载医疗机构胸痛和卒中中心的服务融入，以及如何提供基于互联网针对高危人群的早期发现、早期干预和早期治疗的新型医疗服务资源。从供方来看，如果通过互联网医疗对患者健康实现了所谓的分级分类管理，则既可以满足一般普通患者的用药需求，体现医疗机构惠民服务的社会责任，还可以发挥和提高院前急救与医疗机构胸痛与卒中中心线下快速医疗救治资源的快速响应能力，提高患者急诊生命通道服务效率，体现医疗机构医疗服务的社会价值，并且也实现了医院自身的劳务价值。此外，远程医疗是另外一块“互联网医疗”的新战场。基于区域平台基础设施与基础服务的“互联互通互认”之后，患者的检验检查与医学影像可以实现数据共享与业务协同。患者的“二次诊断”或“多学科诊断”，可以作为针对疑难杂症的“复诊”模式的创新探索，进一步开展互联网远程咨询和远程会诊服务，解决疑难杂症诊断和治疗的“最后一公里”，并且可以为线下医疗机构绿色通道的导流运营提供宝贵的连续性医疗照护。这样，结合了患者多方需求以及医疗机构立体式、多元化的互联网医疗服务，才是未来“互联网+医疗健康”新服务模式深化探索的应有之义。
最后就是“以结果为导向”——谈谈如何守住网络信息安全的底线！首先，在“依法治国”基本理念指导下，进一步深化个人信息安全保护。2020年10月21日，全国大人常委会法工委发布了《中华人民共和国个人信息保护法（草案）》征求意见稿（以下简称“《个人信息保护法》”），就个人信息保护有关的立法问题向社会公开征求意见。近年来，对个人信息滥用的案例不断涌现，对司法及行政监管部门也带来了较大挑战。终于在千呼万唤中，这部《个人信息保护法》即将被推上历史舞台。《个人信息保护法》全文涵盖了八章、七十条内容，分别为总则、个人信息处理规则、个人信息跨境提供的规则、个人在个人信息处理活动中的权利、个人信息处理者的义务、履行个人信息保护职责的部门、法律责任和附则。七十条内容洋洋洒洒，里面一些核心要点非常值得我们行业思考。比如，“个人信息保护法”明确了对“个人信息”、“敏感个人信息”、“个人信息的处理”、“个人信息的处理者”的范围和定义：个人信息是以电子或者其他方式记录的与已识别或者可识别的自然人有关的各种信息，不包括匿名化处理后的信息。
个人信息的处理包括个人信息的收集、存储、使用、加工、传输、提供、公开等活动。
个人信息处理者具有特定的目的和充分的必要性，方可处理敏感个人信息。
敏感个人信息是一旦泄露或者非法使用，可能导致个人受到歧视或者人身、财产安全受到严重危害的个人信息，包括种族、民族、宗教信仰、个人生物特征、医疗健康、金融账户、个人行踪等信息。
其中的关键点就是“已识别”和“可识别”的自然人，而经“匿名化”和“数据脱敏”后去除了自然人信息，就不属于个人信息范畴了。此外，个人信息处理者向第三方提供其处理的个人信息的，应当向个人告知第三方的身份、联系方式、处理目的、处理方式和个人信息的种类，并取得个人的“单独同意”。接收个人信息的第三方应当在上述处理目的、处理方式和个人信息的种类等范围内处理个人信息。第三方变更原先的处理目的、处理方式的，应当依照《个人信息保护法》规定重新向个人告知并取得其同意。个人信息处理者向第三方提供匿名化信息的，第三方不得利用技术等手段重新识别个人身份。也就是说：医疗健康的“数据要素”的使用是有严格的法律行为界定的，数据的分析利用是一种“有序”的健康服务行为。2017年6月1日，《中华人民共和国网络安全法》正式实施，同年12月29日，《信息安全技术 个人信息安全规范》也正式发布。2020年3月7日，新版《信息安全技术 个人信息安全规范》（GB/T
35273-2020，以下简称“2020版《个人信息安全规范》”）正式发布。从颁布的频率之高来看，可见在当前数字经济环境下，国家非常重视个人信息安全和隐私保护工作。与此同时，为了有效提升互联网行业网络数据安全保护能力，充分发挥标准在保障网络数据安全、推动行业健康有序发展，助力数字经济高质量发展，工信部也编制完成了《网络数据安全标准体系建设指南》，即将于近期正式发布。《网络数据安全标准体系建设指南》从数据采集、传输、存储、处理、交换、销毁等数据全生命周期维度，对数据安全技术进行规范（如图1所示）。
在网络安全和个人信息保护合规越来越被重视的当下，自2020年10月1日起正式生效的2020版《个人信息安全规范》将为互联网医疗如何完善个人信息保护制度提供了切实可行的实践指引。从过往的实践中不难看出，《网络安全法》初步搭建了网络安全治理基本法律框架。在此背景下，《网络数据安全标准体系建设指南》以及2020版《个人信息安全规范》文件的出台，已成为政府和行业网络信息安全监管部门落实监管举措和制定监管细则的重要参考依据。正所谓“无规矩不成方圆”，在“依法治国”基本理念的指导下，互联网医疗信息便民、信息惠民的道路也将越走越宽、越走越稳。
曹剑峰，上海市卫生健康信息中心副主任，近30年的医疗健康信息化建设工作经历：1991年进入上海市胸科医院开始从事医院信息化工作；1994年开始参与研发上海第一代医院信息系统（HIS)，对医院的信息化业务流程有深刻的理解；2006年进入卫生行政部门——上海市卫生局信息中心，开始参与全市重点项目“公共卫生突发应急工程”、“上海市民健康网工程”的项目实施与管理工作；2016年开始负责上海市“社区综改和家庭医生责任制”和“1+1+1分级诊疗”信息化支撑项目相关工作；2017年开始研究大数据DRGs医院病种指数用于公立医院精细化管理方法的探索；2018年开始在上海市开展“互联网+医疗健康”信息惠民移动服务平台的推广与应用；2019年开始大数据DRGs用于病种赋值支付以及医保控费监管相关应用的研究。
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