茂名市人民医院以三甲复审为契机，持续优化业务流程，开展数据治理。
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如何解决2020版三甲评审标准下的监测数据常见问题？
茂名市人民医院在学习《三级医院评审标准（2020年版）》的过程中，持续改进管理模式，优化业务流程，开展数据治理，并于2022年7月25日顺利通过三甲复审，成为广东省内较早一批通过新三甲标准的医院。
茂名市人民医院三甲复审反馈会现场
在开展三甲复审的工作过程中，茂名市人民医院逐步加深对新版标准中监测数据含义的理解，从而在数据准备、监测与溯源方面形成了一套完整的处理流程。现将部分经验体会总结如下，与业界同仁交流分享。
新版三甲评审中监测数据的常见问题与解题思路
参照《三级医院评审标准（2020年版）》要求，我们发现，部分数据，特别是第二部分的监测数据常常面临如下问题：
（1）没有业务系统获取相关数据；
（2）业务系统的基础数据不完善；
（3）同一指标名称存在多个计算结果（不同口径）；
（4）转科对科室层面指标带来影响，导致全院口径不一定适用于科室统计；
（5）一些指标逻辑复杂（第三章指标尤为典型），数据来源无从下手；
（6）部分指标的数据无法溯源。
（7）部分指标难以监测，从而快速了解指标趋势以及全院与各科室情况；
（8）部分数据不准确（因业务系统数据质量、更换系统前后过程数据等问题导致）；
（9）业务厂商的配合存在问题，影响数据整合进度，等等。
针对以上问题，我们根据医院业务实际状况，进行了口径梳理、指标分工，将三甲复审涉及的698个指标任务分配到责任科室，让科室工作得以聚焦，也让科室之间建立起直观的数据联动纽带，各司其职又密切配合、互相支持。同时，在广州泓维软件有限公司数据团队的支持下，我们一方面对评审指标进行逐一分析和拆解，并与各指标责任科室调研沟通，梳理出统一的指标统计口径；另一方面，深入调研业务系统，确认指标数据采集来源，从而制定出一套完整的数据采集方案。
对症施策，数据问题逐个击破
针对新版三甲评审中监测数据的常见问题，医院对症施策，从以下几个方面进行突破。
1.如何解决没有业务系统获取相关数据的问题？
医院信息化系统建设一般都是逐步开展的，因此会遇到有些历史数据无法直接从业务系统中获取的情况，例如：单病种系统、手麻系统、ICU系统、HRP系统等。
针对该问题，可以通过3个途经考虑解决：
一是通过关联其他系统数据计算，进行数据补充。如我们医院的单病种系统是2020年才上线的，那么系统上线前的数据需要通过关联病案首页中的ICD编码，对照要求进行逻辑计算，从而获得计算结果（如图1所示）。
图1 单病种质量控制指标
二是提供人工补录数据收集和整理方案。以人事数据为例，为确保数据的准确性和及时性，我们将员工花名册与考勤信息以Excel表的方式导入系统，进行自动计算（如图2所示）。
图2 人事数据上传示例
三是从长远考虑，规划增加或完善相关业务信息系统。同时，需要解决新旧业务系统变更导致的指标计算逻辑变化问题，做好新旧指标口径的管理，从而解决数据质量不高的问题。
值得注意的是，在数据对接、系统改造和系统上线的过程中，离不开各业务厂商的配合，这就要求在沟通过程中寻求合作共赢方案，并争取医院高层领导的支持。
2.如何解决业务系统的基础数据不完善的问题？
在《三级医院评审标准（2020年版）》中，第三章“重点专业质量控制指标”对临床业务质控提出了更高要求。医院在过往业务管控流程中缺乏的部分数据，需要通过数据质控完善，并补充采集数据。然而，通过人工方式对所有历史病历进行质控，工作量巨大。为此，泓维软件结合医院的业务情况，针对需要补充完善的质控工作，开发了相应的质控管理模块：按指标分析需求，从大量病患数据中提取出符合要求的病患清单，提供给临床科室进行二次判断和数据采集，从而大幅减轻了临床质控工作压力。
以晚期非小细胞肺癌住院患者基因诊断的比例为例，其分子是“新确诊晚期非小细胞肺癌患者在后续随诊过程中接受了任一方法学的基因诊断人数”，由于涉及患者自费项目以及外送机构等情况，无法通过院内业务系统进行监测，因此，我们通过系统抓取“新确诊晚期非小细胞肺癌总数清单”（ICD编码+关键字判断），为临床医生提供二次确认质控功能（医生给予标识确认），从而实现该项数据的完善采集与统计。
3.如何解决同一指标名称存在多个计算结果（不同口径）的问题？
以“住院患者抗菌药物使用率”为例，这是药事专业和院感专业的共同监测指标，指标分母均为“同期住院患者总数”，但他们对“同期住院患者总数”定义并不相同：药事专业的“同期住院患者总数”取统计周期内“病案首页出院人次总数”；而院感专业的“同期住院患者总数”取统计周期内“病案首页出院人次总数+期末最后一天在院病人数”。
为解决类似因统计口径不同造成的数据问题，我们建立了三甲评审标准指标管理库（如图3所示），根据不同场景对指标进行口径管理，建立指标场景标签，通过指标计算逻辑和指标索引关系，以便可以准确引用和定义指标计算方式。
图3 三甲评审标准指标管理库
4.如何解决转科对科室层面指标带来影响，导致全院口径不一定适用于科室统计的问题？
有些指标在计算全院数据和科室数据时，需要采用不同口径计算。如住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率、手术例数、死亡率等与医疗质量相关的指标，需要更充分地体现科室的真实情况。
从全院统计角度出发，取病案首页信息（按出院科室）统计相关用药、手术例数等指标是可以的。但从科室维度统计时，就不能只从病案首页取数进行统计，毕竟病患在治疗过程中如果有过转科治疗，就容易出现数据失真的情况。
例如，危重患者在治疗过程中接受ICU科室治疗，病情减缓后转入其他科室治疗恢复。如采用出院科室口径统计指标，ICU科室将缺失从ICU科室转出的病患统计数据。在“住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”这一指标中，此时若以病案首页中出院科室口径计算，ICU科室数值是86%左右，而考虑转科逻辑（按执行科室）后计算是100%，结果更趋向于反映科室真实情况（如图4所示）。
图4 转科对全院口径与科室口径造成的影响
5.如何解决指标逻辑复杂（尤指第三章指标）、数据无从下手的问题？
第三章“重点专业质量控制指标”，是三甲评审中数据处理难度最大的部分：一方面要求对多业务系统数据进行过滤、整合、逻辑判断和二次计算，另一方面需要对临床业务有清晰的了解。因此，我们组织临床专家与泓维软件团队共同探讨，利用IT技术实现对临床专业数据的分析，力求最大限度地通过计算机判断复杂逻辑，实现自动化计算。
以呼吸内科专业的急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例为例，其指标公示为：
急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例=急性PTE患者行确诊检查人数/同期急性PTE患者总数×100%
首先，我们通过病案首页提取ICD编码进行判断，即患者诊断包含肺栓塞ICD编码患者（如 I26.000、 I26.900和I26.900×016等），从而得出急性PTE患者总数。
然后，需要判断急性PTE患者是否有完成确诊检查（包括：CT肺动脉造影或放射性核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影，或肺动脉造影中任一项）。这里可以通过关联医嘱数据，对急性PTE患者的医嘱项进行关键字检索关联，即医嘱项含“肺动脉CTA”，或“支气管动脉CTA”，或“胸部平扫+增强”等关键字，即可判断为急性PTE患者确诊检查人数。
最后，通过“病案首页+电子病历医嘱”系统数据，结合关键字检索和多重逻辑判断，实现指标的自动计算，如图5所示。
图5 PTE患者确诊检查比例的指标计算
在研究如何满足第三章指标数据要求的过程中，也让我们更深入理解统计口径，并进一步规范了业务执行流程。
6.如何解决指标数据无法溯源的问题？
《三级医院评审标准（2020年版）》对于计算所得的数据，要求有可追溯的原始数据，即要求指标数据能追溯指标原始数据。医院过往的指标统计更多是汇总数据，对于指标数据的组成无法深究。以本次评审工作为契机，辅以泓维软件团队的协助，我们针对核心指标建立起了可追溯明细数据的指标溯源流程。
以“手术患者住院死亡率”为例，死亡率不是一个冰冷的数字，而是由手术台上鲜活的患者构成的。因此，针对死亡率，我们要求对手术患者住院死亡人数进行溯源分析，通过获取手术患者住院死亡人数的详细清单及相关手术信息，从而深入分析问题成因，提升医疗服务质量。
我们通过系统监测手术患者住院死亡率状况，并通过溯源功能追溯其死亡人数清单及相关手术信息。接下来，我们将通过患者清单信息与360患者视图进行关联，实现从指标统计、指标清单追溯到底层360患者视图的一体化联动分析（如图6、图7所示）。
图6 指标监控页面
图7 手术患者住院死亡人数指标追溯页面
7.如何开展指标监测，快速了解指标趋势以及全院与各科室情况？
医院通过在门户端调用标准指标管理库相关评审指标，实现了指标按年、月等时段的指标监测，提供科室维度数据下钻分析以及全评审周期的4年趋势、中位数和均值等多维度数据监测结果，如图8-10所示。
图8 指标口径与12个月指标趋势
图9 科室维度数据监测
图10 评审周期多维数据监测
用数据说话，以数据为抓手持续改进医疗服务质量，是新版三甲医院评审标准的精髓。为此，茂名市人民医院倡导“三甲工作日常化，日常工作三甲化”，以三甲复审为契机，全面开展医院数据治理工作，提高业务系统数据质量、统一统计指标口径，建立标准指标库，为通过数据指标监测医院运营管理状况夯实了基础，也必将为建设“健康茂名”做出应有的贡献。（本文作者：茂名市人民医院质控科科长 古灼和）
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