清华长庚医院董若琳：患者无纸化签署，最重要的是理顺流程

导读

如何实现知情同意书签署流程与信息系统的有机融合？

知情同意书的签署与管理，一直是医院无纸化建设过程中普遍面临的难点。清华大学附属北京清华长庚医院（以下简称清华长庚医院）正在上线推广“患者知情同意书无纸化签署项目”。

近日，清华长庚医院医疗事务处副处长董若琳接受HIT专家网专访，分享了她所牵头推进这一项目的经验和体会。

清华长庚医院医疗事务处副处长董若琳

为什么是医疗事务处来牵头？

清华长庚医院有一套借鉴参考台湾长庚纪念医院、颇有特色的医事服务体系。在这一体系中，“医疗事务处”是服务一线的重要行政部门，职责是以患者为中心，整合行政服务相关事务，通过人性化服务改善患者就诊感受，运用规范化作业模式提升服务品质和效率。

清华长庚医院医疗事务处的患者服务职能贯穿医疗事务全流程，但不涉及医护端的诊疗业务，主要分为三个科室：“医事科”负责门急诊挂号收费、住出院服务、欠款及退款处理等，“医保物价办”负责医保、物价相应管理，“病历科”负责病案管理、疾病分类等工作。

“实践证明，这是一套通过提升各部门协同效率，从而有效提升患者体验的服务体系。”据董若琳介绍，三科室协同配合，比如门诊收费挂号必然涉及医保知识，医保管理涉及病历编码工作，病历科需要承担患者病历复印等工作，又从后台回归前台，形成患者服务闭环。

在“让患者少跑路、少排队”理念下，近年来，清华长庚医院借助信息化、互联网等方式推出了多个患者服务项目，包括一站式门诊住院自助服务、线上病历复印邮寄服务等。2021年4月，清华长庚医院正式启动电子病历系统功能应用水平六级评级工作，参照相关要求，与医疗事务处紧密相关的“患者无纸化签署”，也作为其中重要的一环列入部署计划，并且由医疗事务处牵头推动。

为什么引入“患者无纸化签署”？

董若琳介绍，作为病历文书流程管理中最为复杂的表单之一，知情同意书涉及告知医师、主刀医师、病患、亲属等多个签署角色，需应对签署现场可能出现的各种特殊情况，如无人核签、拒绝签署、家属意见不一致等。知情同意书又是病历质量的重点检查项目。如果发生同意书丢失或患者未签署等问题，都将使得病历成为“丙级病历”，属于重大的缺陷异常。因此，在医务管理工作中，知情同意书的完整与“零异常”是一项重点监管任务，但纸质病历的人工核查往往十分耗时、耗力。

和其他医院一样，清华长庚医院也面临日益增长的病历储存空间压力，而无纸化是唯一的解决方案。

因此，董若琳认为，患者签署是全院无纸化的关键一环；如果无法实现知情同意书的无纸化签署，真正意义的病历无纸化也就无从谈起。而且，从服务患者的角度出发，知情同意书无纸化后，还可进一步满足患者在线查阅同意书的需求，降低出院病历的复印成本，提升患者满意度。

在理顺流程的基础上设计功能

2022年7月，清华长庚医院正式启动“患者无纸化签署项目”。

“患者的无纸化签署，并非单纯将纸质知情同意书电子化就可以了，而是要将其‘嵌入’信息系统，实现整个签署流程与信息系统的有机融合。”董若琳认为，为了确保患者无纸化签署的应用功能完整、适用范围全面、管理顺畅，必须将“流程制度化、管理规范化、信息建设与医疗行政一体化”。

因此，医疗事务处做的第一项工作，是梳理纸质同意书与电子同意书的流程差异，并花费了大量时间进行流程优化，包括：知情同意书编号体系的完善重整、同意书模板选定、电子签章时间及人员权限管控、未完成提醒触发节点设计、病历归档规则设计等。

之所以要重新设计知情同意书的编号体系，是因为系统“认识”的不是文档名称，而是文档编号，因此必须设计出一个既能区分科室部门与文档使用性质，又能确保后续扩展兼容性的编号体系。

为充分保障医患双方的合法权益，医疗文书的无纸化签署必须合法合规、安全可信。“电子签章或电子签名，并不是系统前台看到的简单图片，而是具有法律效力的。这是《电子签名法》出台后，能让我们放心大胆走上无纸化道路的产品。”董若琳介绍，清华长庚医院早已在电子病历医护端签署中引入北京数字认证股份有限公司（简称数字认证）以密码技术为基础的电子认证与电子签章服务，积累了丰富的应用经验，因此也水到渠成地将其引入了患者无纸化签署中。在此过程中，基于数字认证在医院无纸化建设，特别是患者无纸化签署领域的丰富经验，双方共同解决了一些难点问题：

众所周知，知情同意书签署中的电子签章应用，比医护端签署更为复杂，多类人员的签署时间、签署路径、权限控制等都必须经过周密的事先设计。比如：告知医师与主刀医师的签署权限不同；医生签完后才能进行患者签名，患者签后医生就不能再改动。又如：麻醉等平台科室的医技人员没有住院医生工作站的登录权限，应如何签署同意书？清华长庚医院的解决方案是，将手麻相关知情同意书放置在HIS系统的手术医嘱中，让麻醉医生在开出麻醉药物医嘱时，完成同意书签署。

“漏签”总是难免的，如何及时提醒医生，又不造成“信息干扰”？清华长庚医院的方式是在医生进入医生工作站时，通过系统弹窗提醒当天有哪些未核签病历，医生还可主动查询未签署的病历文书；同时在电子病历系统增设“完整性核查”功能，整本病历缺少任何一个电子签章，或是知情同意书出现漏签，都将无法归档。考虑到“患者/家属拒绝签署”等特殊情况，电子病历系统还设置了一个“强制归档”选项，临床医生只要在病程记录中写明“已告知患者相关情况但患者拒绝签署”，同意书也可强制归档。

“我们医院拥有庞大的信息化建设团队，HIS、电子病历等核心医疗系统皆为自主研发，医疗事务处与信息管理处交流频繁、配合默契，这也为包括患者无纸化签署在内的多个智慧服务项目的落地奠定了基础。”董若琳说。

基于上述细致的流程梳理工作，清华长庚医院最终为患者无纸化签署应用设计了10个主要功能，分别为：病历号条形码扫描、签名照片、指纹采集、关系选项、证件选项、证件号、电话号、文字摘抄照片、同意选项。在这个过程中，数字认证基于丰富的患者无纸化签署实践经验，为清华长庚医院满足多元化的场景需求提供了强大的技术支持。

其中，“关系选项”是一个非常实用的创新功能：将患者签署环节拆分为“患者签名”与“家属签名”两个项目，当非患者本人签署时，选择“家属签名”后将提供“关系选项”，说明签署者与患者的关系后再进行身份信息录入。这一设计有效解决了医院最感头疼的“无人核签”问题，清华长庚医院在关系选项中加入了“见证人”选项，当确实无人签署时，包括医院行政人员在内的在场者都能以“见证人”身份进行签署；同时也为“患者、家属意见不一致”提供了解决方案，双方都可以将各自意见签署在系统中。

非患者本人签署时，选择“家属签名”后将提供“关系选项”

“文字摘抄”的功能是为了确保患者在知道重点事项的前提下进行签署，避免“不到位告知”的情况；“同意选项”则是获取患者数据的使用授权，由患者决定是否同意将自身医疗数据应用于医疗科研。“从试运行的情况来看，几乎没有患者选择不同意。但这个选择权必须交还给患者，从程序上确保合法合规。”董若琳说。

重视沟通，改变医生的认知习惯

在重塑流程和优化功能的同时，董若琳认为，推广患者无纸化签署项目还有一项不可忽视工作是用户的习惯改变，“最重要的是改变医生的习惯与认知”。

纸质知情同意书的常见签署场景，是医生一边与患者谈话，一边递过一张纸让患者“随手”签了；转为无纸化签署后的仪式感更强，医生要把PAD递给患者，一边讲解内容，一边操作屏幕的放大、缩小，引导患者签署，这当然改变了医生的习惯。

再好的设备、再多的提醒、再完善的功能，都需要医生来执行。董若琳笑谈：“人家常说：长庚长庚，常常变更。清华长庚人的最大优势之一，就是敢于‘变’。”作为流程变革的策划者，董若琳认为一定要与临床医生进行面对面的深入交流，要让医生认可患者无纸化签署对于诊疗质量和医院管理水平提升带来的价值，发自内心愿意使用新的产品。“如果哪家医院的患者无纸化签署应用率很低，我想一定是掉到这个‘坑’里了。避坑的方法也很简单，就是沟通。”

目前，清华长庚医院在住院手术科室、门诊内镜室及日间手术较多的门诊科室重点推广患者无纸化签署项目：

在门诊消化内镜报道柜台，之前经常因为同一时间前来签署同意书的患者过多，而造成柜台拥堵。医疗事务处在门诊消化诊间、麻醉评估诊室、消化内镜报道柜台及胃镜检查室等多个场所，配备了9台PAD，用于患者端的知情同意书签署。“这相当于做了一个分流动作，减少报道柜台的压力，同时确保无痛胃肠镜检查患者同意书的线上核签。”

而在眼科、皮肤科等进行日间手术的科室，一般是在诊间提前签署知情同意书，再由患者自行带到手术场所，因此经常出现丢失、遗忘等问题，需要现场补签，影响日间手术效率。在引入患者无纸化签署后，系统可在日间手术当天将患者在门诊签署的知情同意书直接复制、归档到日间手术病历中，从而有效避免了上述问题。

“我们计划在2023年实现全部知情同意书签署的无纸化。”据董若琳介绍，未来，医疗事务处将把这一项目的工作重点放在两个方面：一方面是逐步提高患者端知情同意书的电子签章使用率、便捷性、安全性，通过BI平台监测各科室的患者无纸化签署情况，并在病历无纸化程度站上新台阶后，逐步拓展患者端的自助病历打印和App查阅功能；另一方面则是将电子签章作为内部管理工具，在门诊治疗作业等领域，实现收费项目、病患端治疗确认、治疗记录对应的无纸化闭环管理，助力内部管理品质的进一步提升。

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