从爸爸住院经历看美国医院的信息化

导读

从患者家属视角，感受一个完整并准确的电子病历系统。

本文作者：沈社华博士

爸爸昨天（编者注：2023年1月16日）出院了，因为胆囊结石并且结石滑落到胆管引起感染，住院整整七天，有惊无险，87岁高龄，居然没有腹痛，也不发烧，直接败血症（Sepsis）送急诊室，连夜收进病房。败血症得到控制后，爸爸精神很好，愿意跟我聊天。他总是感慨万千，把这次在美国住院的经历跟我姐姐20多年前在国内得乳腺癌住院的经历相比，显然那是不公平的比较，因为跨越20多年，无论是在美国还是在中国，医疗水平、医疗资源和医疗服务都有巨大的改变。但是跟爸爸的聊天触发了我的一个敏感点，不妨写一写目前美国医院信息化的些许实际，供国内的同行们参考。

我自己也是医务工作人员，在15年前曾经作为UCSF医学院（加州大学旧金山分校的简称）电子病历系统的一名“超级用户”，参与医院从纸质病历到电子病历转变的全过程。从医护人员的角度，我可以长篇大论地写这个病历“无纸化”转折的点点滴滴，然而这一次我决定从一个病人和家属的角度来看医院的电子病历。表面看起来是描述它的功能，实质是尝试理解信息化技术如何提升患者的就医体验。

看病住院“无纸化”

开讲之前，先介绍一下我们今天提到的各个医疗主体。

PAMF：爸爸平时在PAMF看病，PAMF是帕洛阿尔托医疗、研究和教育医疗基金会的简称，是一个非营利性医疗组织，创始于1930年，在旧金山湾区超过15个城市设有医疗诊所，拥有900多名医生。PAMF的诊所设在社区，看病十分方便。不遇到疑难病症，我们一般不去UCSF或斯坦福（两家大型医学院附属医院）。

埃尔卡米诺医院（El Camino Hospital）：埃尔卡米诺医院是坐落于山景城的社区级医院，非营利性，位于硅谷中心，设有急症和手术中心，床位约500张。医院创始于20世纪50年代，2009年完成扩建，形成今天的规模。

爸爸周一在家中发病，因为症状严重，我们直接就去了埃尔卡米诺医院的急诊室，身份证、保险卡和信用卡，一样都没有带。急诊室仅仅问了姓名和生日，电子病历系统就显示了爸爸2018年在该医院动过手术的记录。在急诊室进行了验血、X光、B超、核磁等一系列检查后，初步诊断为“败血症、胆总管结石与上行性胆管炎”，直接收进病房。

病房很大，除了各种标配的设备之外，电脑也是标配（如图1所示）。显示屏和键盘固定在一个可以多方位调节的金属臂上面，可以左右挪动180度，操作非常方便。医护人员进来，刷卡或使用密码进入电子病历系统，即可查看病人的所有信息，记录病程。当我问到检查的指标以及变化趋势时，无论是医生或护士，都会把屏幕转向我的视角，熟练地在里边找到这些数据给我看。

图1 病房电子病历电脑设备

像爸爸这样的高龄老人，常规都有一大堆降血糖、降血脂、降血压等慢性疾病药物，系统里清晰地显示用药信息以及服用剂量。

病房里安装了一个大屏。这个大屏是爸爸的最爱，除了晚上关灯睡觉，他坚持要我把大屏调到首页，在首页上他能看到日期和时间，还能看到医生护士的名字。他说睡在病房里不知道是白天还是黑夜，这个大屏能够给他很多信息。我女儿来看外公，会给外公放爱看的动作片。而我出于职业好奇心，把全部菜单翻了一遍：没有具体的诊疗信息，但有病人的饮食医嘱、护理级别，以及很多病人宣教视频，还有满意度问卷调查等等，类似国内的电子床头卡。

图2 病房大屏

病房里还有一位“虚拟翻译”，一个小Pad固定在有四个轮子的金属架上面。因为爸爸不讲英文，常常需要翻译，医生查房时，就要求中文翻译上线支持。这个Pad放在医生和爸爸之间，熟练并清晰地做现场翻译。在有这个“虚拟翻译”之前，医院的翻译服务是通过电话实现的，虽然也能达到目的，但是体验和效果都要差很多。虽然真人不在现场，但是Pad上显示的“虚拟翻译”，让所有人能看到翻译的表情和口型，跟真人站在那里一样。

图3 病房里的“虚拟翻译”

患者家属、家庭医生、专科医院之间无障碍沟通

回到家里后，我通过电脑进入爸爸在PAMF的“患者门户”（Patient Portal），看到埃尔卡米诺医院的医生已经跟爸爸在PAMF的家庭医生（Primary Doctor）通了电话，我能看到这个通话的记录，还有医院医生写的病历。爸爸平时由一位姓刘的家庭医生长期管理他的基础病，刘医生最了解爸爸的总体健康状况，所有专科医疗都是由刘医生推荐出去的，刘医生也能够在电子病历系统里看到所有其他医生给爸爸的诊疗细节。

因为埃尔卡米诺医院跟PAMF不是一个系统，我想告诉刘医生关于爸爸住院的细节，于是我就在PAMF的患者门户里给刘医生发了留言。第二天刘医生回信给我，她已经知道爸爸的情况，等到患者出院的时候，她还会收到完整的住院记录，让我放心。知道医院医生和刘医生有密切的沟通，我有一种好像吃了定心丸的感觉。

为了看到住院期间的更多细节，我又进到了埃尔卡米诺医院的“患者门户”（图4）。埃尔卡米诺医院和PAMF用的都是EPIC电子病历，所以这个患者门户的界面跟PAMF非常类似，我能很熟练地使用。患者门户首页有四个主要内容，第一个是“就诊记录”（Visits），第二个是与医护沟通的“短信”（Message），第三个是检查结果（Test Results），第四个是正在服用的药物（Medications）。我进入“就诊记录”（图5），打开住院记录，清清楚楚看到每一天每一位医生和护士所写的病程记录。凭着我对电子病历的了解，这个病程记录是结构化的。在“检查结果”这一栏里（图6），我看到爸爸在医院所有的检查结果；在“药物”这一栏里（图7），我看到爸爸在医院里使用的药物和剂量。急诊室如何做鉴别诊断，胃肠道专科在什么时候参与会诊，他们的诊断意见以及手术记录，爸爸病程的变化，所有信息公开透明，生命指征的稳定性，以及医院对他的所有监护指标，都以表格的形式体现，一目了然。

图4 “患者门户”的首页

图5 “患者门户”里本次住院病程记录

图6 “患者门户”里的检验结果

图7 “患者门户”里的用药记录

我们有位亲戚正好是资深内科医生，在爸爸的诊疗过程中，我们常常向她请教一些问题。我在“患者门户”打开医生的病程记录，鼠标点一下“打印”，把病程记录保存成PDF文件，直接给我们这位亲戚医生发过去。针对详细的病程记录和检查结果，她给了我很多具体的建议，保证诊疗方向不偏。我们对医院的处理没有任何异议，但是亲戚医生帮忙确认诊疗的细节，相当于给我们提供独立的“参考意见”（Second Opinion）, 我们感到额外放心。

住院后第7天（腹腔镜下胆囊切除术后的第二天），我去接爸爸出院。当班护士在我到了以后，在病房里给爸爸做了出院前的最后一次护理，然后进到电脑上完成最后记录，最后一键打印整整10页纸的出院须知给到我（图8），护士详细跟我一一解释出院记录上面的内容。这个出院记录涵盖所有我想要的信息，包括爸爸的诊断和治疗，术后注意事项，吃什么药，什么时候约哪一位医生复诊，什么时候需要去检验科复查哪些项目，如果有情况打哪一个电话等。最后几页是患者宣教，主要是与爸爸疾病相关的话题，指导病人如何自我护理，完整并清晰。

图8 从电子病历系统打印的出院须知

在爸爸住院治疗的过程中，没有一个医生或护士使用或依赖纸质的诊疗记录，他们用的“大病历”完全在电脑上。但是整个过程并不是彻底没有纸张的应用，例如：出院记录、知情同意书，还有几个需要病人签署的文件。签好字后的文档扫描以PDF格式存入电子病历，可以随时调出来使用。作为病人，则不用保留纸质文档，因为有完整的电子版存档。

PAMF在决定从纸质记录转向电子病历时，领先于旧金山湾区的许多医院和诊所，他们于1999年开始试点使用，于2002年全面推出。埃尔卡米诺医院在2008年宣布向电子病历技术全面过渡，称采用电子病历系统帮助他们实现提高医疗质量、优化患者服务和降低成本的三重目标。“患者门户”已经普遍使用十几年，其完整性和便捷性日趋提升（患者门户的功能菜单如图9所示）。而PAMF与其他医疗机构之间信息的打通则是近十年的事，我发现二十年前我在UCSF的诊疗记录已经传到了PAMF，之前爸爸去斯坦福医院看病，在那里可以直接看到他在PAMF做的所有检查和诊疗记录。

图9 “患者门户”的目录（菜单）

从爸爸这次住院看出，PAMF与埃尔卡米诺医院有直接的信息交换，患者门户里有第三方软件提供的不同医疗主体间病人医疗健康信息的连接，这种区域内不同医疗主体之间健康信息的电子沟通，很显然提高了病人就诊的质量和便捷性。

电子病历系统提升患者体验

通过上述亲身实例，不妨总结一下电子病历让病人和家属感觉到的好处。

首先，电子病历完整并准确地把病人所有诊疗信息集中在一起，保障“患者门户”能够实时把信息给到病人和家属。由于信息公开透明，病人和家属焦虑程度减低；医生与我沟通时，我很容易就能理解爸爸的病情；需要请教别的医生时，这些材料随手可得；出院回家以后，几乎没有问题，凡是病人可能想到的问题，出院记录上面都已经有了。沟通透明，让病人和家属充分了解细节，是提高就医体验的最重要部分。

其次，任何时候我有任何问题，都可以登录“患者门户”给医生或护士发一个简洁明了的消息，24小时之内我一定会收到他们的回信。根据短信内容，有一些是医生助理（Medical Assistant）或者护士回信，有一些是医生自己回的信。也就是说，医生团队对病人短信的回复是有轻重缓急和级别的区分，不需要医生回答的，护士或医助就处理了。对于病人来说，能够随时跟医护沟通，比起过去打电话然后等候很久的经历相比，满意度显著提高。这种方便有时超出我们的想象，我在世界各地出差时，都能够随时跟负责我的医护团队沟通！

还有，我最喜欢用“患者门户”预约，想象不出还有什么方式能比这种预约方式更方便。尤其在照顾我年迈的父母时，他们年老慢性病多，时不时需要看各类专科医生，我只需要进到他们各自的“患者门户”里，很轻松地就能预约好了。当我把约好的信息告诉父母时，他们总是夸我动作快。其实这哪是我的功劳，我只是离不开“患者门户”给我的便捷和效率。

最后，伴随我们年龄增长，就医病史变得复杂，检验指标也开始变化。由于搬家或工作变迁或保险公司更换，我们难免在不同的医疗体系看病就诊。电子病历的普及，使得区域内病人医疗信息在不同体系之间的互通越来越发达，我可以依赖“患者门户”看到自己几十年的病历记录以及检验检查结果，有一些指标系统自动生成趋势曲线，对自我的健康和医疗情况了如指掌。我需要管理父母的各类医疗信息，借助“患者门户”，可以对他们的诊疗状况一清二楚，我可以忙工作、忙出差，同时不耽误照管父母的医疗健康，全靠今天这种高度发达的信息化技术。

英国的Picker公司20多年专门帮助美国和英国的医院实施“以患者为中心”的医疗，他们总结以患者为中心的概念包涵八个方面：让病人很快得到可靠的医疗；可信任的医生做有效的治疗；医疗和护理有连续性；家属参与并给予家属支持；清晰的沟通并支持自我护理；让病人参与医疗决定并尊重患者选择；情感支持并给予病人同理心和尊重；关注患者对环境和硬件的需求。

从爸爸这次住院的经历，从一个病人家属的视角，我们可以感受到一个完整并准确的电子病历系统，以及通过“患者门户”所提供的医患信息互通功能，直接影响以上提到的八个方面，直接影响就医的满意度，直接定义我们的医疗有没有做到真正“以患者为中心”。所谓医院和诊所“无纸化”，描述的是一个状态，就像电动汽车不使用汽油，描述的是一个状态，然而实质是技术的运用给我们过去的常规带来显著变化。愿医疗行业的同仁共同拥抱信息技术，帮助持续提高病人的就诊体验和治疗效果。

作者简介

沈社华，医学博士，持美国生物分析师协会胚胎实验室主任执照，爱维艾夫集团副总裁，首席科学家，负责医疗部和信息部，兼海外医疗事业部总监。在辅助生殖领域拥有28余年从业经验，曾任加州大学旧金山医学院（UCSF）产科、妇产科与生殖科学系副教授，胚胎实验室主任。曾就职于布朗医学院罗德岛妇婴医院，哈佛医学院布雷根妇女医院和华盛顿大学的生殖医学中心。加入爱维艾夫集团之前，在美国硅谷创新公司任副总裁和总裁等职务，主要负责医疗事务，专注于提高IVF治疗成功率的创新科技。

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