【医眼看法】三甲医院专家转诊患者引纠纷，二甲医院终赔偿38万为哪般？
来源：医脉通，作者：刘严 副主任医师 清华大学玉泉医院
本周看点
专家将患者转外院安排手术，手术出现意外，两家医院均被告上法庭。专家所在医院认为医生是会诊行为，不应担责；患者认为被专家安排转院，首诊医院难脱干系，看法院最终如何判决……
案件回顾
患者宋某，男，43岁，因腰痛就诊于北京某知名三甲医院神经外科，被专家安排到一家二甲医院住院进行手术，由专家亲自实施手术。手术造成患者右侧髂总动脉两处3mm×3mm的缺损、左侧髂总静脉15mm的破裂、后腹膜血肿，失血性休克。在等待数小时后，三甲医院紧急送来人工血管，患者接受二次手术更换了右侧髂总动脉，并缝合了破裂的左髂总静脉，最终患者脱离了生命危险。
患方认为，由于医方的重大过错导致血管受损，不但腰椎病没有好转，还导致患者身体虚弱，不能短距离行走、精神恍惚。患方在缴纳2万元住院押金基础上，又为二次手术缴纳了1.82万元，并称院方术前索要了5000元红包。患者为家中主要劳动力，医方对患者造成了严重的身体伤害和精神伤害，因此将两家医院一同诉至法院要求赔偿各项费用共计55万余元。
二甲医院认为是患者要请三甲医院的专家来做手术的，虽然手术过程中出现了一些状况，但是手术是顺利的，医院采取了相应措施，并无过错，患者在出院时身体状况良好。患方所述的红包费，是患者同意支付给专家的会诊费用，与本院无关。患者的诉讼请求不合理，医院不同意承担责任。另外，患者住院共151天，出院时尚拖欠医药费7.3万余元，要求患者支付。
三甲医院认为，专家到二甲医院实施手术属于会诊行为，根据相关规定，在会诊时出现医疗损害，应该由申请会诊的机构承担相关的诉讼责任。因此，本院不应该被作为诉讼主体，不同意承担责任。
法院委托鉴定机构对此案进行鉴定，鉴定结论指出，两家医院对患者实施的诊疗行为存在过错，该过失与患者损害后果之间存在因果关系，过错参与度以75%为宜，患者髂总动静脉破裂人工血管重建术后，构成八级伤残。三甲医院对鉴定结果提出异议，鉴定中心回复称，本案的医疗行为是三甲医院派出专家与二甲医院合作完成，双方各应承担多大比例，属于法律问题，鉴定中心不宜评价。
法院认为，二甲医院的医疗行为存在过失，该过失与患者损害后果间存因果关系，根据实际情况将责任比例确定为90%。三甲医院并非患者的治疗主体，不应承担过错责任。对于患者要求返还红包费，法院认为不属于民事诉讼解决范围，不予处理，二甲医院要求患者支付拖欠的医药费，法院认为与本案不属于同一法律性质，不予受理。最终法院判决二甲医院赔偿患者各项费用共计38万余元。
医师外出会诊做手术算不算违规？
外科专家到外院去手术并不是什么新鲜事，原来碍于政策规定，私自外出手术被称为“走穴“，多数涉嫌违规。仅有少数医院外派专家会诊、帮扶、义诊还算是符合规定。目前，国家推行多点执业，专家可以合法合规地到其他医院实施诊疗行为。
由于三甲医院人满为患，一床难求，很多医院都有了“合作医院”。合作医院一般级别不高，床位充裕，但硬件条件较差、诊疗水平较低。双方合作，取长补短，以期达到共赢。
本案中就是涉及这种情况，专家将患者安排在合作医院，在以会诊的方式到合作医院实施手术。根据中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》，会诊医生需要获得所在医疗机构批准，实施的诊疗项目不能超出所在医疗机构的诊疗项目，也不能超出会诊医生的执业范围。会诊医生可以获得合理的报酬，而患者需要支付会诊费用和旅差费，相关治疗费和手术费等收费标准可酌情加收。如此看来，本案中专家实施手术不算违规。
二甲医院为何承担主要责任？
对医疗事故处理条例和侵权责任法稍有了解就可以知道，医疗损害/医疗事故赔偿的主体是医疗机构。因此，诊疗行为发生在哪家医院，该医院就需要对损害后果进行赔偿。患者挂号或办理入院，就与医院建立了医疗服务合同，如果遭受损害，只能找有服务合同关系的医院进行索赔。这就不难理解，为什么二甲医院需要赔偿，而三甲医院可以置身事外。
对于判决中认定的90%责任，笔者还是相当惊讶的。一般在鉴定机构已经建议责任程度为75%（参与度系数值为60%~90%）的情况下，法院以高限判决还是相当罕见的。
虽然判决书中没有对医方的过错过多地描述，但是仔细研读案件整个过程，就不难看出医方存在的过错：
患者是一名相对年轻的患者，接受的是腰椎择期手术，术中导致大血管多处损伤是完全可以避免的。导致如此严重的后果，医生很难被认为尽到了高度谨慎的注意义务，因此被认为存在严重过失。
根据相关规定，医生外出会诊如果发现申请会诊的医疗机构技术力量、设备、设施条件不宜收治患者，或者难以保障会诊质量和安全，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
本案中，为患者实施手术的二甲医院医疗设备落后，没有可以更换的人工动脉血管，当术中出现意外后，只能等待三甲医院送来需要的器械。由于两家医院之间路途遥远，调取器械的过程达数小时，延误了患者的救治。
外院手术风险为何相对增加？
术中损伤血管实在是难以避免，曾经参观过一台子宫全切手术，在分离子宫的时候，术者误伤动脉血管，术区瞬间变血池。当时，同时下三个吸引器吸血，主刀寻找破损血管，很快用止血钳夹住血管，出血瞬间止住。本案中，手术导致动脉、静脉多次损伤，腹膜后形成血肿，最后需要用人工血管置换才能保命的还真是让人感觉意外。
笔者出于好奇搜索了这位专家，发现网上好评如潮。医院官网介绍这位专家主任医师，知名教授的博士，曾赴德国进修、美国学习，每年手术600余台，院外会诊手术占到一半，典型的学科带头人。这样的一位医者把手术做成这样，还真是让人难以理解。
外院手术风险要相对高一些，其原因很好理解。三甲医院硬件条件好，综合实力强，补救措施到位；而地方医院硬件条件有限，人员水平较低，各科室缺乏协作，整体综合实力较低。手术需要协作，一般需要四个大夫、一个麻师和两个护士，仅有主刀医生水平高，并不见得能做出高水平的手术。而等到出现意外的时候，抢救能力就明显看出了差距。
外院手术如何规避风险？
这种合作医院的模式虽然可能存在一定的风险，但是却实实在在地解决了医疗资源缺乏、分布不均的问题，也解决了部分患者看病难的问题。如果能有一些方式保障医疗安全就更好了。
手术团队的建设能够更好地提高手术质量、降低风险、保障安全。
以往的院际合作如果仅停留在请专家手术的层面，往往缺乏深度的交流。三甲医院的管理模式、技术水平很难通过这种肤浅的院际合作得到发扬光大，只有深度交流，才能全面提高合作医院的整体水平。
由于外院手术风险较高，会诊专家应在实施手术前做好充分的准备，想到各种可能出现的意外，做好充分准备。
本案中患者拖欠医院医药费数万元，医疗机构是有权利根据医疗服务合同向患者追偿的。法院对于医方提出支付医疗费的请求未予受理，是因为其中的法律关系与本案不同，不能作为反诉合并审理，只能另行起诉。
本案属于医疗损害责任纠纷，依据侵权责任法，两方之间的法律关系属于侵权责任关系；而追讨医药费属于债务纠纷，依据合同法，两方之间的法律关系为债权、债务关系。
在有些案子的审理过程中，法官不但解决了损害赔偿问题，也解决了拖欠医药费的问题。实际上并不是同一个案子，而是具有相关性的两件案子合并审理，最终判决书也是两份。医疗机构可以通过另行起诉的方式追讨患者的欠款，以挽回部分损失。
参考文献：
本文案例来自于北京法院审判信息网
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100561211596
本栏目顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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