胸痛成医疗纠纷重灾区，该不该多做检查，这是个问题
导读
鉴于心肌梗死的致命性危险，以及较高的医疗纠纷比例，留给医生的考虑似乎不多。
来源：“中国循环杂志”微信号 作者：卢芳 文韬
因胸痛或胸部不适来就诊的患者，发生医疗纠纷的风险会很高，因为有部分病人是心肌梗死，但在早期症状和心电图不典型，而心肌酶或坏死标记物也没有升高。
从新闻报道中也可以经常看到，有些人肩痛，在排队时猝死了；有些人牙痛，最后诊断为心肌梗死；表现为上腹痛的心梗比例也较高。
中国心梗注册研究发现，每40个心梗就有一人表现为上腹痛、100个心梗有1人表现为牙和下颌疼痛等。
台湾曾总结过与心梗有关的医疗纠纷，共36例，其中38.9%是误诊。涉及心脏科和急诊的医生能赢92.6%的纠纷，但其他科医生有25%败诉。
作者总结，临床医生在下列情况败诉：
（1）典型胸痛和有心血管危险因素患者的心梗误诊；
（2）未对疑似急性冠脉综合征患者进行序列复查；
（3）未实施避免疾病进展治疗措施。
美国心脏协会（AHA）对这类低危胸痛患者的处置推荐是，如果心电图、心肌损伤标志物排除了急性心梗，还需在72小时内进行负荷检查，或者冠脉CT。
但最近发表在JAMA子刊上的ROMICAT-II试验，对美国9家医院1000例没有明显缺血症状的胸痛患者进行了分析。其中118例患者仅临床评估，882例患者则进一步接受了负荷试验或冠脉CT，两组患者基线特征相似。
结果就像预料中的那样：118例仅临床评估患者，住院时间短、花费少、冠脉造影比例低（2% vs 11%）。但28天内，两组患者主要心血管不良事件（MACE）发生率无差异。
Sandhu等分析了92万无明显缺血胸痛患者，在48小时或30天内做进一步的负荷试验、血管造影以及血运重建的患者，1年内的急性心梗入院率却没有降低。
开展以上两项研究的学者还发表了多篇相关文章，均提示对低危胸痛患者进一步进行无创检测不但不会降低之后急性心肌梗死或MACE事件的发生，而且还延长了患者入院时间、增加了医疗花费，并增加了之后入侵性操作的潜在风险。
但N Engl J Med曾刊登过一项史上最大的漏诊研究，共入选10,689例患者。研究方案是心电图、重复心电图和12导联心电图监测；心肌坏死标记物，复查心肌坏死标记物，观察6～12小时，未采用负荷试验。结果是漏诊2.1%的急性心梗，漏诊2.3%的不稳定心绞痛。
为什么会漏诊心梗？
一项进行了100例尸检证实的急性心肌梗死的研究中，约1/2的病例为漏诊病例。其中四个关键的因素，包括：
（1）错误应用实验室检查；
（2）没有注意到有提示的实验室检查结果；
（3）症状不典型；
（4）没有考虑到心肌梗死为可能的诊断。
还有一项多中心入选3077例患者的研究，58%的患者收入院，26%确诊为心肌梗死，总漏诊率7.3%，其中半数的漏诊病例可以从心电图找到心肌梗死的迹象。
现在已经比较清楚，斑块破裂血栓形成有两个效应，一个叫局部效应，局部长了血栓使血管变狭窄。还有一个效应，叫远端效应，是比较小的血栓被冲下来，堵住了远端的血管。
对于远端效应，由于堵塞心肌的面积小，症状不典型。但问题是血管的近端有斑块破裂在持续不断地形成血栓，或者在酝酿一次新的危机。就像恐怖分子，说不清什么时候就会发动恐怖袭击。
有研究发现，对于胸痛的患者收入院进行的评估的比例越高，漏诊的比例就越低。鉴于心肌梗死的致命性危险，以及较高的医疗纠纷比例，留给医生的考虑似乎不多。
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